（中山大学附属第三医院；广东广州 510630）
【摘要】PICC置管技术现已广泛应用于临床，能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量，同时也方便了护理工作的进行。2015年--2016年,对本科室63例重型肝炎患者应用PICC行药物治疗,现护理体会报告如下。
【关键词】重型肝炎 PICC 护理
重型肝炎是由于大量肝细胞坏死或功能障碍而发生的严重肝功能不全，患者病程长，肝功能减退导致纳差乏力，胃肠道反应大，营养不足，静脉给药和支持疗法是重型肝炎的重要治疗方案，而重型肝炎患者凝血机制差，抵抗力低，PICC能为患者提供长期安全可靠有效的静脉通道。我科2015年--2016年选择性对63例重型肝炎患者行PICC技术。PICC术后并发症少，但因重型肝炎的特点易发生出血、感染、肿胀，血栓，我科通过加强护理干预，对PICC置管后的效果起到了非常重要的作用。
1 临床资料：一般资料 63例中，男42例，女21例;年龄18～74岁，平均年龄46岁。均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，型号4 Fr。
2 护理体会
① 术前：1）评估与宣教：首先评估病人，根据患者的病情建议行PICC置管术，宣教对患者及家属讲解置管的目的、方法、可能发生的并发症、注意事项及费用情况，使患者及家属对PICC置管的可行性及风险充分了解，做好病人的心理护理，并签好PICC置管术知情同意书。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2）术前观察：穿刺前，病房紫外线消毒30min；选择穿刺部位首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，穿刺成功率较高。其次为肘正中静脉、最后选择头静脉，穿刺最好选择右侧肘窝下两横指处。避开感染，疤痕，伤口，血管病变处；关注患者的凝血情况和合作配合程度；选择合适的导管，测量患者的置入长度：患者平躺将上肢外展90°，用皮尺测量穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙，一般为45~48cm。
② 术中：严格无菌操作，外周血管条件不好者可在B超引导下进行，注意点：当导管送至腋静脉时让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，防止导管向上进入颈内静脉。避免来回穿刺，尽量一次成功。穿刺成功后再次消毒，消毒液晾干后贴无菌敷贴;24h内可予纱布、自粘性固位胶带以加压包扎，防止出血;同时做好护理记录，记录导管型号、置入长度、导管顶端位置，穿刺静脉、固定情况、穿刺部位臂围和出血情况、穿刺日期和时间、穿刺者、胸片检查结果等信息。
③ 术后护理：
1)术后宣教：告知患者适当抬高肢体，高于心脏平面，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀；加压包扎时注意绷带的力度和时间，询问患者肢体感觉如何，有无麻木疼痛，避免长时间加压、时间过长，再加上输液治疗而导致血液循环不良而肿胀，24 h后肢体及双手可做轻度放松运动。嘱托患者避免提重物，用力撑床等重力活动，可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜缠绕2-3圈；转身或起床行走时避免过度拉扯，避免脱管；如有其他不适：如疼痛，肿胀，渗液，出血等情况，及时告诉护士。
2）护理干预：1.每班巡视观察，做好交接班，避免在置管肢体测量血压2.换药常规：置管24小时后必须换药。重型肝炎，肝实质大块坏死，导致天然防御屏障严重破坏，患者机体防御功能全面降低而并发细菌感染，霉菌感染，患者住院期间常受各种穿刺插管等操作，感染机会增多[1，2]所以每次换药必须严格无菌操作，蓝色导管露出部位要全包扎在敷料内，以S或U型固定，在日常护理中也要多观察，穿刺口有无红肿热痛，避免感染。以后伤口愈合良好，每7日更换敷料一次。如伤口敷料松脱污染、潮湿、出血、渗液多时，随时更换；敷料容易脱落者用胶带，思乐扣固位装置固定好；每次换药做好记录：患者臂围（如果周径超过2 cm应考虑血栓和静脉炎的形成），有无异常情况，日期，导管外露长度等。3.出血的处理：重型肝炎患者，由于肝功能障碍，引起各种凝血因子合成减少，患者凝血酶原活动度低下，容易发生出血。穿刺后增加按压时间，一般需要压5～10 min，若出血多，给予沙袋压迫4～6 h后改用弹力绷带或自粘性固位绷带加压包扎12 h，加压时观察肢体颜色，肿胀和血运情况；如严重出血，可遵医嘱予凝血酶原冻干粉纱布，明胶海绵等包扎止血；凝血功能很差者可遵医嘱应用凝血酶原复合物，冷沉淀等治疗。
4.其他异常处理：因血运不良导致的肿胀处理--及时松开加压绷带，适度增加肢体活动，输液速度调慢，避免在PICC肢体测量血压，避免长期以患侧卧位；静脉炎--进行换药，输液，更换肝素帽时严格无菌，注意消毒范围与手法， 禁止将导管体外露部分人为地移入体内；定期测量臂围，局部用爱立敷超薄泡沫敷料外贴，不出血的情况下遵医嘱用红外线灯照射患肢。血栓--关注患者疼痛情况，臂围周径大于2cm时拍胸片确认有无血栓形成，如有血栓形成，拔管，拔管时动作轻柔谨慎，避免血栓脱落。发生异常情况及时做好护理记录。5封管：静脉治疗前要用不小于10ml的注射器抽取生理盐水冲洗管，在输血制品，脂肪乳等高浓度液体后，需要进行脉冲式冲管，避免堵管，重型肝炎患者因凝血功能障碍，用生理盐水脉冲式-正压封管。
3心理护理 由于重肝患者凝血功能障碍，穿刺口容易出血渗血，活动时更甚，患者甚至不敢活动置管肢体。本来患者对自身疾病有焦虑担忧情绪，加上PICC穿刺口容易出血，心理负担加重。所以，护理人员应多巡视观察，做好护理宣教：指导患者怎么活动肢体，指导日常生活注意事项等，对出血等异常情况及时处理，多关心爱护病人，解除患者忧虑。
总结 经术前仔细的评估,精心的护理干预,术前中后详尽的健康宣教,心理护理，效果满意。
【参考文献】
1 张春兰，张扣兴，唐小平，等.重型肝病患者医院肠球菌感染的临床和药敏特点.中国抗感染化疗杂志，2001,1：162164.
2任星峰，葛娅，靳桂明.重症病毒性肝炎并发自发性细菌性腹膜炎临床特点分析.中华医院感染学杂志，2001,11：1314.
论文作者:周昌丽, 欧阳姗, 杨婉文
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/9
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