吉林省临江市友谊医院 邮编134600
【摘要】 目的 探讨进一步提高创伤性休克的诊治水平。方法 对我院急诊科2005年10月至2008年5月期间60例创伤与失血性休克患者的临床资料进行回顾性分析。伤后早期容易复苏晶体液以平衡盐液为主，适量输血及补充胶体液.结果 好转49例（81.66%），无变化7例（11.67%）. 死亡4例（6.67%）。结论 建立绿色生命通道，遵循CRASHPLAN的检查程序，早期合理的容量复苏，正确掌握手术时机和方法等均为严重多发伤伴休克救治的重要环节。
【关键词】 创伤 休克 手术
近年来，随着社会经济的发展，严重创伤病人在医院急诊抢救工作中所占的比例日益增多，如何提高严重创伤特别是多发伤患者的救治成功率，已成为急诊科研究的一个迫切课题。本文对我院急诊科2005年10月至2008年5月期间救治的60例严重创伤病人，进行回顾性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
一般资料60例患者中男42例，占70%；女18例，占30%，年龄11～83岁，平均年龄37岁，其中轻度23例，中度33例，重度4例，患者伤后就诊时间10min～2h颅脑损伤6例次，四肢多发性骨折7例次，骨盆骨折5例次，肋骨骨折、血气胸9例次，脾破裂8例次，腹膜后血肿7例次，肝破裂4例次，割腕12例次，多脏器损伤43例次，本组伤员均伴有不同程度的休克，均符合创伤性休克诊断标准，收缩压<90mmHg，伴脉搏细弱、皮肤苍白、冷汗、尿少、呼吸急促等。其中轻度休克12例，中度休克39例，重度休克9例，休克程度分类参考标准见表1 。
表1 创伤与失血性休克程度分类
1.2 救治方法
病人入院后快速检查，休克诊断一旦确定，立即建立1～2条外周静脉通道快速输液，抽血化验、合血，密切观察意识及P、R、BP等生命体征，做出休克程度评估，遵循以抢救维持生命在先，治疗各种创伤在后的原则。迅速施行抢救生命的措施，包括心肺复苏、气道开放、静脉开放、外出血止血及ECC、监护；在复苏的早期主要应用晶体液，多为平衡盐液，但对于有严重活动性出血的创伤失血性休克患者以限制性液体复苏疗法为主，维持SBP为70～80mmHg左右，直到手术彻底止血后才快速输液扩容。留置尿管，检测尿量。待上述措施实施后，遵循“CRASHPLAN”程序迅速体检，确定重点检查及优先检查的部位；对以胸、腹部为主的严重多发伤伴休克者，可以行胸、腹腔穿刺，待休克好转或稳定后在医生陪护及尽可能减少搬动情况下CT检查，已明确损伤出血部位，为下一步手术治疗提供依据。手术治疗对严重脏器损伤患者尤其是内脏破裂是关键性措施。本组10例脾、肝脏破裂行手术治疗。当休克基本纠正后，减慢输液速度，限制输液量。液体成分将平衡盐液换成葡萄糖液，少用或不用钠，必要时给予小剂量速尿，帮助病人度过急性高血容量阶段。
评价方法：给患者连续心电监护（EKG）血压监护，记录收缩压（SBP），平均动脉压（MAP）记录脉压，脉搏（P），留置尿管记录每小时尿量，观察意识状态，末梢循环等变化。休克纠正的判断标准我们是以意识、血压、心率、尿量恢复正常以及四肢转暖作为休克复苏的标准。
1.3 结果轻、中度休克经保守或手术治疗均治愈，重度休克中有4例死亡，其中1例为78岁高龄多发性损伤患者入院1小时死亡，另3例是并发脑疝死亡。
3 讨论
3.1 加强早期救治 创伤性休克如果不及时有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如败血症、MODS等。加强早期救治，对创伤性休克的预后有重大影响。早期救治我们是以救命为主，采取先救治后诊断或边救治边检查诊断的方式进行抗体休克治疗。其程序是保证呼吸道通畅及给氧，补液及输血扩充血容量，止血药，包扎固定。因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡，因此，应抓紧伤后1h的黄金时间进行救治，做到迅速、准确、及时而有效。而伤后1h的黄金时间内，头10min又是决定性的时间，被称为白金10min，比黄金更宝贵。这段时间内是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标。处于休克期患者，如果机体长时间处于低氧灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。因此，应抓紧伤后1h的“黄金时间”进行救治。
3.2 补液疗法 创伤与失血性休克共同的表现是低血压状态.运氧功能降低，微循环障碍，器官处于滴灌注状态，细胞缺氧引起功能障碍，及时有效的液体复苏对创伤与失血性休克的预后有很大影响。创伤性休克主要是由于严重床上引起重大炎性介质的释放，通过血管作用导致微循环障碍，而机体失血体征不明显，通过快速大量补液就可以纠正休克；失血性休克主要是因为失血所致，除补充适量的晶体液外必须同时补充适量的血液才能稳定血压，并提高携氧功能.过去，对于伴有活动性出血的创伤与失血性休克的救治主张足量、快速的大量输入体液，尽可能地将血压恢复到正常水平或接近正常水平后手术以增加安全性。近来Mattox等对未控制出血性休克的复苏提出了延迟复苏的概念，主张在止血前给予少量的林格乳酸钠溶液维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏，不主张快速给予大量的液体进行复苏，大量补液会使损伤部位已形成的血栓脱落，局部压差增大，血管保护性痉挛解除而加重出血，使并发症和死亡率升高。对多发伤伴休克者，我们立即建立至少2条静脉通路；当遇到末梢静脉塌陷时，最好另行一条深静脉穿刺。补液根据休克程度决定补液性质和量.轻度休克2h内输入平衡盐液1500ml，中度休克2h内输入平衡盐液1000-1500ml，浓缩红细胞3-4个单位，5%CNS500ml，重度休克2h内输入平衡盐液1500-2000ml，浓缩红细胞4-6个单位，右旋糖酐500ml，5%CNS500ml，并应用多巴胺和间羟胺抗休克药物。
3.3 手术止血 对于严重创伤尤其是实质器官破裂引起的失血性休克有确切的手术止血才能终止因出血而加重病情发展。但手术对患者又是一次打击。而且可能是致命的打击。Rotondotg等于1993年提出损伤控制性手术概念。研究发现在频临绝境的严重创伤病人，常会出现可致命的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温不升。在严重创伤尤其多发病人，生理潜能往往已频临耗尽.若在施行创伤大的复杂手术，病人常因生理潜能耗尽而死亡。因此，手术要简单快速而有效。
本文认为，休克诊断治疗是个综合的过程，强调早期救治，快速判断休克有无及程度，快速建立双经脉甚至三静脉通道,保障液体能过迅速输入，吸氧提高氧含量是各种创伤失血性休克的治疗基础，其他措施入气管插管，包扎止血，外固定止痛，手术清创缝合视病情需要执行.对于内脏破裂较严重创伤失血性休克，积极手术是根本性手段。一般的开放性损伤可以先包扎固定待休克纠正后在清创缝合。随着科学技术的发展和临床实践经验的积累，我们对休克的认识和处理能力会不断提高。
参考文献
1.刘中民.改善急救模式.提高创伤救治水平［J].中华急诊医学杂志，2002,11（2）：79-80
论文作者:刘晓华
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第11期
论文发表时间:2018/1/23
标签：休克论文; 创伤论文; 性休克论文; 手术论文; 损伤论文; 患者论文; 多发论文; 《中国医学人文》2017年第11期论文;