刘采 徐生萍 刘晓琴 李燕
（解放军第513医院 甘肃 兰州 732750）
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0300-02
人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，主要有气管插管和气管切开，其中气管插管又分为经口气管插管和经鼻气管插管，经口气管插管用于心肺复苏，严重呼吸衰竭，外科手术后，也可作为气管切开的过渡措施，保留时间一般不超过1周[1]。2012年6月，我科收治一名肺部恶性肿瘤晚期患者，入院时呼吸费力，痰多不易咳出，意识模糊病情重，遵医嘱给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，插管3天后，病人呼吸困难未见好转，仍需呼吸机辅助呼吸，医生建议气管切开治疗，患者家属拒绝，故继续气管插管。患者住院期间共插管15天，经过精心的气道护理，患者无口腔，气管损伤，呼吸道通畅，延长了患者生命，取得了较满意的效果，现把我们的做法汇报如下：
1.病情简介
患者：男、79岁，因发现肺部肿瘤5月余，加重伴意识模糊2周，于2012年6月4日以肺癌晚期收入我科，入科后观察：意识模糊,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，呼吸33次/分，体温37.5℃，血压135/80mmHg，心率120次/分，入科后给于报病重，抗感染、化痰、营养支持及维持水-电解质平衡等对症治疗。6月5日7：00和9：30行胸部CT检查时分别出现呼吸、心跳骤停，立即心肺复苏、按压气囊辅助呼吸后患者呼吸、心跳恢复，随给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸。床旁胸腔B超提示：右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液，右肺压缩2/3，行胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术引出约4900ml胸腔积液后，患者呼吸困难仍无缓解，无法脱机呼吸，6月7日病人气管插管已满3天，医生建议气管切开经切开处插管连接呼吸机辅助呼吸，患者家属考虑患者病情危重，已经处于肺癌晚期，为了减轻患者临终痛苦，拒绝气管切开，继续经口气管插管呼吸机辅助呼吸，6月19日家属要求停呼吸机辅助呼吸，拔出气管插管，0时54分病人呼吸、心跳停止，床旁心电图示一直线，宣告死亡。此病人6月5日开始气管插管呼吸机辅助呼吸，6月19日停呼吸机辅助呼吸，拔出气管插管，气管插管护理共15天。
2.气道管理
2.1 气管插管位置固定
2.1.1双重固定法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此病人住院前期处于间断清醒状态，头部活动较大，因此对于气管插管我们口部采用胶带横H型固定，脖子上再用布带绕圈式固定即：“双重固定方法”，此方法固定牢固、稳妥，防止了气管插管较大幅度的移位。为了防止胶布及布带的松开，我们每天上午9：00护士更换一次胶布，布带重新调整松紧度，另外每班也要及时观察，如果随时发现胶布太松，随时更换。
2.1.2标记好外露长度。气管插管成功后，我们及时测量了气管插管的外露长度，用记号笔做好标记并记录，每班进行交接，定时检查，如有移动及时调整。
2.1.3专人扶持头颈部。翻身前及时调整好呼吸机管道的长度，防止过度牵拉致插管脱出。翻身时，在抬放病人过程中我们要求专人扶持头颈部，以免插管移位。
2.1.4管道连接处以支架固定。呼吸机与病人之间位置合适，管道连接处以支架固定，防止过度牵拉，插管移位脱出。
2.2气囊充气应适度。气囊充气不宜过多，因此我们采用“最小漏气技术”，即：将气囊充气至不漏气时，再从气囊中慢慢抽出0.2～0.3ml的气体，使每次机械通气吸气高峰到来时，都有微量气体从气囊周围逸出[1]。使用此技术，在用呼吸机过程中气囊可保持持续充气，不必定期放松气囊，减少了每次因气囊放气时，气囊以上痰液或分泌物流入下呼吸道，从而引起吸入性肺炎的发生。
2.3 气管内吸引的正确实施
2.3.1吸痰时机合理。我们在给病人吸痰时，首先要听到有痰鸣音时进行吸痰，其次观察病人呼吸情况及结合血氧，如有呼吸不畅或血氧饱和度下降要进行吸痰，检查是否有呼吸道阻塞，避免频繁吸痰造成气道损伤。
2.3.2选择合适的吸痰管。此病人肺部感染严重，痰多，吸引较频繁，因此我们采用老式的直径小于气管插管内径1/2的橡胶吸痰管进行吸痰，防止了对口腔、鼻腔以及呼吸道管壁粘膜的损伤。我们也遵循吸一次用一根吸痰管的原则，严把交叉感染关。为了保证橡胶吸痰管也能一根使用一次，我们专门和消毒供应室联系，准备了足够一天用的数目，用过的吸痰管进行浸泡消毒后，再送到消毒供应室进行消毒灭菌，从而再利用。口腔、鼻腔吸痰管和气管插管吸痰管严格分开，不能混用。
2.3.3遵循吸痰原则。吸痰前后，我们给于病人呼吸机吸入100%的纯氧1-2分钟，吸痰动作轻柔迅速，每次小于15秒。
2.4 呼吸道湿化
此病人痰多，且属于黄色粘痰，我们首先遵照医嘱给于生理盐水+盐酸氨溴索注射液雾化吸入，每日3次，其次我们采用间断生理盐水气管内滴入，每次3ml，每2小时一次。湿化后痰液变稀，易于吸引，无痰痂堵塞插管。
2.5 口腔护理
为了保证病人口腔卫生，防止真菌感染，我们给于病人4次/日口腔护理，两人配合，一人松开胶布用手固定插管，另一人进行操作，每次都用生理盐水棉球彻底擦洗。
3.讨论
此患者为肺癌晚期患者，诊断明确，住院治疗的目的就是为了提高生存质量，延长病人生命,因此家属拒绝气管切开，减轻病人临终痛苦。该病人气管插管共15天，超过了经口气管插管3-7天的常规时间，经过我们的精心护理，取的了较满意的效果：
3.1 延长了病人的生命
此病人入院时因肿瘤占位，右肺压缩2/3并伴有大量胸水，呼吸极度困难，经气管插管呼吸机辅助呼吸后病人缺氧明显改善，血氧饱和度上升，口唇，皮肤紫绀明显改善。住院期间有2次呼吸、心跳骤停均经抢救获得成功，气管插管呼吸机辅助呼吸，延长了病人的生命。
3.2 插管期间病人无口腔粘膜及口周皮肤损伤，无口腔感染发生。由于我们采用橡胶软管进行吸痰，避免过度及粗暴吸痰，因此防止了口腔粘膜的损伤。每天4次口腔护理，清洁彻底，病人无口腔感染发生。
3.3 固定稳妥，护理得当，无脱管发生。由于我们采用了布胶布和布带双重固定的方法，固定稳妥、牢固；护士每次为病人翻身时都有专门的人负责扶持头颈部，护理得当；呼吸机与病人距离合适，管道连接处用支架固定，病人插管期间无脱管发生。
3.4 气囊充气合适，无气管食管瘘发生。由于我们采用最小漏气技术，充气量合适，长时间持续充气，也未发生气管粘膜损伤及气管食管漏发生，突破了经口气管插管3-7天的常规论断。
3.5 气道湿化合适，无赌管发生。由于采用雾化吸入和间断气管内滴注生理盐水湿化气道，病人痰液变稀，易于吸引，无痰痂堵塞气道，保持了病人呼吸通畅。
【参考文献】
[1]陈灏珠，杨国亮，戴自英.实用内科学.第12版.北京 :人民卫生出版社，2006:1803.
[2]杨秀红.气管内插管粘膜损伤的原因探讨分析.中国医药指南，2013:23：78.
论文作者:刘采,徐生萍,刘晓琴,李燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
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