湖南省血吸虫病防治所附属湘岳医院 普外科湖南岳阳 414000
摘要：目的 探讨规范性应用脾切除加贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的疗效。方法 回顾性分析我院2014年1月至2014年12月期间收治的89例肝硬化合并明显食管下段及胃底静脉曲张、脾肿大伴亢进、有上消化道出血史的门静脉高压症患者行规范的围手术期处理和脾切除加贲门周围血管离断术的临床资料。结果 手术止血率97.75％（87/89），无手术死亡，无肝性脑病发生，全部病例均痊愈出院。术后腹腔内出血1例、膈下积液2例，肺部感染10例，切口感染0例。28例出现腹水增加，胸腔积液62例。随访半年再出血率分别为2.2%。结论脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效确切，术者的规范性手术操作和做好围手术期准备是提高疗效、减少手术死亡率和降低术后再出血率的重要因素。
关键词：门脉高压症；门静脉；断流术；脾切除术；食管和胃静脉曲张
肝硬化门脉高压发展到一定阶段，食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者，更应引起注意，查清是否需要外科手术治疗，以免错过有限的时段。脾切除加贲门周围血管离断术由于操作简便，手术条件宽，止血效果可靠，已在国内基层医院广泛开展，但存在再出血率高影响其应用问题一直被关注[1、2]。为探讨提高疗效及进一步降低再出血率的途径，对我院2014年1月至2014年12月收治的89例肝硬化合并明显食管下段及胃底静脉曲张、脾肿大伴亢进、反复上消化道出血的门静脉高压症患者采取规范的围手术期处理和脾切除加贲门周围血管离断术进行手术治疗，取得了满意的疗效，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组89例，男55例，女34例。年龄22~70岁，中位年龄46岁，均有门静脉高压症致胃底食道静脉曲张破裂出血，病程1~30年，中位病程15年。本组病例中18例有不同程度的腹水。肝功能Child-Pugh分级：A级62例，B级16例，C级2例。血象检查提示三系均有减少，符合脾功能亢进的诊断[2]。
1.2 术前准备
术前除常规检查外均做腹部彩超、胃镜、上腹部平扫+增强CT等检查，了解门静脉、脾静脉有无栓塞形成及内径，食管下段、胃底静脉曲张程度，门静脉高压性胃病情况，肝硬化程度及脾脏大小。术前均预防性应用抗生素及予营养、支持等治疗。术前肝功能Child-Pugh分级C级者先行护肝治疗（C级2例术前经保肝、支持等治疗后达B级）。术前纠正贫血，使血红蛋白升至80g/L。术前合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10 mmol/L以下。老年患者特别是有吸烟史者，戒烟1月以上，术前常规行肺功能检测，并进行肺功能锻炼。
1.3 方法
本组病例均是同一组手术医师。89例均采用气管内插管麻醉，行左上腹经腹直肌切口，依次进行脾动脉结扎，脾切除、贲门周围血管离断术。术中注意：①先分离结扎脾动脉，使脾脏缩小及脾血自体回输，减少切脾时的出血。②彻底仔细地离断食管下段、胃底贲门区周围血管，即胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支，以及胃后、胃短和左膈下血管。注意离断食管下段周围血管时应尽可能广泛游离食管，其高度应达到贲门上6～8cm，寻找高位食管支，尤其异位的高位食管支。术中肝活检（病理证实肝炎后肝硬化34例，血吸虫性肝硬化55例）。断流不彻底是导致再出血的主要原因之一[1]。
1.4 术后处理
术后严密观察患者情况。常规予胃肠减压、预防感染、营养、支持治疗等。术后均早期预防性应用双嘧达莫及丹参，防治门静脉血栓形成。术后少量多次输入血白蛋白或血浆，并使用小剂量利尿药，同时维持水电解质的平衡。
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2 结果
2.1 治疗效果
手术止血率97.75％，手术时间120～316分钟，无手术死亡，无肝性脑病发生，全部病例均痊愈出院。术后腹腔内出血1例、膈下积液2例，肺部感染10例，切口感染0例，保守治疗后恢复良好。术后白细胞计数、肝功能均有不同程度改善（2例术后肝功能损害加重，积极治疗后好转），血红细胞大多于手术后1～2个月开始上升，半年左右达到高峰。血小板计数术后1～2天后开始上升，1周左右达到高峰，部分病人高达450~1200×1012/L持续3个多月。28例手术后出现不同程度腹水增加，经纠正低蛋白血症、利尿、腹腔穿刺抽液等处理后迅速消退；62例出现胸水，6例经B超定位后穿刺抽液后治愈，其余均基本可自行吸收。手术后2～3个月食管胃底静脉曲张消除21例，明显缓解13例。
2.2 随访结果
随访88例（随访率98.88％）。1例于5个月死于肝功能衰竭。2例再出血（2.2%），无再次手术。
3 讨论
门静脉高压症的现代治疗观点是既要保证肝脏的有效门静脉血供，又要控制曲张静脉破裂出血。上世纪80年代后国内治疗门静脉高压症的外科意见趋于一致，即绝大多数学者及外科医师认同断流术，分流术也趋于限制性分流。国外也有[3]报道认为断流术治疗血吸虫性门脉高压症最符合人体生理状态。脾切除加贲门周围血管离断术操作简便，手术条件宽，近期止血可靠，国内基层医院开展广泛，虽然该术式存在再出血率高的问题[4]，国外报道也在10%～14%左右。笔者的体会如下：
首先，围手术期的处理。①由于门静脉高压症患者大多存在血红蛋白低、血小板低、免疫功能低下等现象，因此，术前应予以护肝、营养以及补充多种维生素，纠正水、电解质平衡紊乱，必要时输新鲜血浆或红细胞，使血红蛋白达80 g/L；对于肝功能C级者，尽量于术前使其转为B级；合并糖尿病者，术前将血糖控制平稳等。②由于门静脉高压症患者肝储备功能差，术后可发生腹水增加，因此，术后宜少量多次输白蛋白或血浆，并联合使用小剂量利尿药，同时维持水电解质的平衡。脾切除后，由于门静脉血流动力学的改变，血小板短时间的升高会造成术后门静脉血栓的形成，宜术后早期预防性使用小剂量阿司匹林。本组未出现门静脉血栓发生。由于低蛋白血症，重度肝硬化患者术后感染和切口裂开的几率增加，采用中心静脉置管，进行营养支持治疗。
本组膈下积液2例，肺部感染10例，切口感染0例，28例出现腹水增加，胸腔积液62例，经过积极地保守治疗后明显好转。其发生的相关因素是：患者年龄偏大，均超过60岁；术前检查证实肝功能较差，属于Child分级B～C级；术中失血量＞2000ml，早期按常规输液、输血，血流动力学虽稳定，但存在低蛋白血症、低氧血症、低钾血症等内环境紊乱状态。因此应重视围手术期处理，这对于提高手术疗效及预防并发症的发生起着不容忽视的作用。
其次，手术操作规范化，掌握脾切除加贲门周围血管离断术解剖学基础及手术步骤。①由于门静脉高压症患者脾脏肿大、侧支循环建立，脾周粘连，同时凝血功能差，血小板数量少，止血困难，如解剖不清楚，易致腹腔内出血等并发症的发生。②侧支静脉长期充血使肝胃韧带、胃结肠韧带增厚，分离时要多采用缝扎的办法进行止血。③游离胃底、食管下段时紧贴胃壁及食管壁，彻底离断结扎胃穿壁静脉及与食管或胃壁相平行的曲张静脉。且游离食管下段时尽量往高处游离，使食管下段6～8cm 和胃底贲门区四周壁完全处于悬空状态．然后将食管右侧肌肉组织用10号丝线向上“8”字缝合．以阻止更高处遗漏侧支静脉。彻底离断从脾静脉向胃壁发出的胃后静脉及左膈下静脉。本组近期止血效果满意，仅1例术后腹腔内出血。④胃大、小弯浆膜化处理：细丝线间断缝合胃大、小弯前后壁浆膜。可预防创面与周围粘连建立侧支循环，导致再出血，又可避免胃壁缺血坏死引起穿孔。本组无胃穿孔发生。⑤大网膜覆盖或固定在左肾包膜上：大网膜与腹后壁形成广泛粘连，建立门体侧支循环，可降低门静脉压力，有效控制出血。
本组腹腔内出血1例，随访再出血2例，发生原因可能为：早期多与手术操作不规范及断流不彻底有关、后期多因侧支循环再建复发出血或门静脉高压性胃黏膜病变以及患者自身条件较差等。因此手术时应仔细分离，切勿急躁，边解剖边止血，断流尽可能彻底，这是防止术后消化道出血的关键。
综上所述，脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并胃底食管静脉曲张疗效确切，但仍存有一定的并发症。其取得显著临床效果的关键在于：①术前正确评估重要脏器功能，尤以肝功能的改善，低白蛋白血症的纠正；在Child C级患者，特别是合并大量腹水，严重的低蛋白及顽固性腹水，慎用或禁用该术式。②尽可能的广泛游离下段食管，重视高位食管支以及异位高位食管支的寻找。③术后早期积极的支持、保肝治疗。只要术者正确把握和理解手术指征，作好围手术期的处理并加强手术操作的规范化以提高手术疗效、减少并发症的发生率，脾切除加贲门周围血管离断术是安全可行、较为理想的治疗门静脉高压症的方法，尤为适合基层医院开展。
参考文献：
[1]HASSAB MA.Gastro-esophageal decongestion and spleneetomy GEDS（Hassab），in the managenlent of bleeding varices.Review of literature[J].Int Surg，1998，83（1）：38-41．
[2]吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．第6版．北京：：人民卫生出版社，2000：1242-1251．
[3]de Cleva R，Herman P，D'albuquerque LA，et al.Pre- and postoperative systemic hemodynamic evaluation in patients subjected to esophagogastric devascularization plus splenectomy and distal splenorenal shunt：a comparative study in schistomomal portal hypertension[J].World J Gastroenterol.2007；13（41）：5471-5475.
[4]何强，梁力建．断流术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（4）：221-223．
论文作者:高,政
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/25
标签：门静脉论文; 食管论文; 贲门论文; 手术论文; 术后论文; 高压论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年15期论文;