（复旦大学附属中山医院青浦分院 201700）
摘要：目的：探讨人造血管在维持性血液透析患者中的使用情况及护理方法。方法：总结我科6 例使用人造血管进行维持性血液透析患者的内瘘护理情况。结果：1 例使用九个月后发生瘘管闭塞，现改用永久性留置导管进行血液透析。1 例使用六个月后血栓形成，经过处理后内瘘恢复正常。四例使用情况良好，无并发症出现。结论：正确使用人造血管内瘘，加强护理，做好病人的宣教工作能有效延长人造血管的使用年限及提高透析效果。
关键词：血液透析人造血管护理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0089-02
理想的血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”。一般自体动静脉内瘘是血透患者首选的永久性血管通路。但是随着社会老龄化程度的日趋加重，以及生活水平的逐年增高，高血压、糖尿病引起的肾衰病人逐年增多，这类患者自身血管条件差，容易导致多次自体动静脉内瘘失败使自身血管无法利用。因此，人造血管内瘘就成为再建生命线的理想选择。但是人造血管内瘘与自体动静脉内瘘不同，其管壁纤维受损后不能修复，仅靠管周结缔组织增生填充，因此掌握人造血管内瘘的穿刺方法和相关护理对预防并发症，延长其使用寿命非常重要［1］。现将我科自2011 年1 月至2014 年12 月6例使用人造血管进行维持性血液透析患者的护理体会总结如下：
1.人造血管内瘘的使用
1.1 首次使用内瘘时机 人造血管内瘘建立后，由于手术伤口渗血、周围组织损伤，术肢有不同程度的肿胀手综合征，即刻使用会增加患者的痛苦。过早使用易造成移植物吻合口狭窄、出血、感染及血栓的形成，也会增加穿刺的难度。因此，一般选术后6-8w，红肿消退，血管显露时开始穿刺为宜［2］。
1.2 穿刺方法 首次使用人造血管内瘘时，仔细摸清血管的走向、深浅，穿刺方向最好是针尖对准动脉血流经人造血管的方向，减少血液再循环率及假性动脉瘤的形成。穿刺时牢记人造血管的特殊性，力争做到一针见血。在穿刺“u”型人造血管时，穿刺点在吻合口下不少于5cm，不宜在瘘管弧形转弯部位穿刺，因为人造血管无再生能力，所以每次穿刺点相隔1cm 左右，让每个穿刺点都有足够的间隔时间愈合恢复［3］。穿刺以45 度角进针，使血管壁形成“皮片”效应，抜针时皮片可起到减少穿刺点出血的效果。进针时当感觉到一种明显的突破感，并见有回血，表明已经刺入血管，再以15度-20 度角缓慢将穿刺针全部送入或进入3/4。穿刺成功后妥善固定内瘘针，防止滑脱［4］。对于人工血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人工血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。
1.3 抜针和止血的方法 拔针后用无菌棉球压迫在皮肤穿刺点上方0.2-0.3cm（此处正好是血管进针点），指压止血15-20min，注意不要在抜针过程中加压，要在针头拔离血管后快速加压，防止内瘘针的斜面切割血管，造成人造血管损伤［5］。压迫时间不宜过长，力量不宜过大。压迫的力量以能触及近心端人造血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜［6］。压力过大、压迫时间过长会导致血流阻断，血栓形成，人造血管闭塞。压力过小易出血。如患者不能自行压迫，则由医护人员协助压迫。
1.4 穿刺失败的护理 穿刺未做到一针见血，切忌来回进退穿刺针，在确认未穿刺到人造血管的前提下，用食指固定人造血管缓慢退针，调整角度重新穿刺，穿刺成功后，推注少许生理盐水，观察穿刺部位有无肿胀，有肿胀立即抜针［7］。动脉取远心端，静脉取近心端，均在人造血管上另行穿刺。若局部血肿形成。先压迫止血15-30分钟，用50%mgso4 冷湿敷，24h 后用喜辽妥药膏外涂按摩，以吸收淤血。
2、人造血管并发症的护理
2.1 出血 主要表现为穿刺点渗血或皮下血肿。护理时应注意（1）术前准备充分，操作时细心，术后密切观察伤口有无渗血。（2）避免过早使用内瘘。（3）根据病情合理使用抗凝剂，对于术前检测有出血倾向的患者给予无肝素透析治疗或减少肝素的用量。（4）提高穿刺成功率，力争一针见血，穿刺失败后应立即拔出，避免反复穿刺，注意加压止血方法正确。（5）可采用冰袋压迫局部止血，并抬高患肢。
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2.2 感染 表现为发热、寒战，瘘管局部表现为红、肿、热、痛，护理时应注意：（1）每日观察动静脉内瘘状况，嘱患者如果发现穿刺针眼皮肤红肿、有疼痛或疑似感染灶等现象，应及时就医。（2）每次进行透析治疗前测量患者体温，排除其他情况引起的体温升高。（3）严格无菌操作，穿刺部位严格消毒，避免污染。操作过程中避免跨越无菌区，疑似污染要再次消毒。（4）提高穿刺技术，避免在血肿、感染、破损疑似感染的的皮肤上穿刺。（5）一旦发生感染时，应立即停止使用瘘管，积极抗感染和局部用药，如有全身感染时，应及早取出感染部位的人造血管，应用有效的抗生素治疗，防止败血症的发生。同时给予清创，并择期重建旁路［8］。（5）做好患者卫生宣教，保持穿刺处皮肤清洁、干燥，可以用性质温和的婴儿沐浴液清洗皮肤。
2.3 血栓 人造血管血栓是较常见的并发症早期血栓形成常见原因主要与手术有关，术后敷料包扎过紧，导致肢体远端血流不畅，加重术肢的水肿致血栓形成。其他原因包括过早使用人造血管内瘘（下转第94 页）穿刺，患者本身高凝状态、低血容量、低血压、休克等全身因素;后期血栓除全身因素、长期使用促红素药物外、同一部位反复穿刺、外部受压止血时间过长，压力过大及静脉侧吻合口狭窄等也会致血栓形成［9］。护理时注意（1）避免过早使用人造血管内瘘（2）最好定人按计划使用内瘘血管，有计划的更换穿刺部位，切忌定点穿刺。（3）教会患者使用指压法及施加压力的大小。（4）做好健康宣教，避免内瘘侧手臂受压。（5）指导患者进低脂饮食，少食动物内脏和油腻食品。（6）自体动静脉内瘘具有较好弹性、管壁薄，当内瘘闭塞或搏动减弱时，触摸即可发现，但人造血管管壁厚，特别是位置较深时，搏动不易触及，护理人员应该教会患者正确使用听诊器的方法，以对内瘘杂音消失或减弱时及时发现，早期栓塞经过积极的处理有望恢复通畅［10］。
2.4 假性动脉瘤 主要因人造血管内瘘无内膜增生及扩张功能，葡萄状血管瘤附着于血管壁所致［11］。护理时应注意（1）护理人员应加强日常护理，对人造血管应用过程中的全程和局部的变化进行密切观察比较，如有异常立即通知医生处理。（2）小的血管瘤一般不需要手术，可以使用弹性绷带或者护腕轻轻压迫，防止其继续扩大。（3）血管瘤较大时，必须切除瘤段血管后再重新对移植血管进行修复，故应及早联系医生进行处理。假性动脉瘤在给穿刺造成一定困难的同时，更缩短了内瘘的使用时间，护理人员尽量要通过适当的护理减少假性动脉瘤的发生。
3、对患者的健康教育
对患者进行健康教育，使其重视瘘管的自我护理及保护。日常生活中除去透析当天，每天清洁局部，保持瘘管处皮肤清洁干燥。平时着装宜宽松舒适，不宜穿紧身衣物，不要佩戴过紧的饰物［12］。不可使用术侧腋窝支撑拐杖。术侧肢体不可提重物，避免碰撞。睡眠时减少术侧侧卧，避免压迫术肢。内瘘处如有硬结，可每日喜疗妥药膏涂擦患处两三次。教会患者如果发生造瘘处血管疼痛，局部红肿、寒战、高热、伤口有液体渗出、震颤或杂音消失均需立即就医，及早处理。
人造血管在临床上的使用，为内瘘闭塞、自身血管条件差的患者提供了可靠的血管通路，大大提高了透析患者的透析质量。与自体内瘘相比人造血管具有相容性好，血流量大，能反复穿刺等优点。但是其缺点也很突出按压困难，易出血，较易感染、栓塞，形成假性动脉瘤，费用高、使用年限较短。所以护理人员应该熟练掌握人造血管的使用及护理方法。做好人造血管的护理是延长其使用年限的关键环节。
参考文献
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论文作者:朱丽娜
论文发表刊物:《医师在线》2015年15期
论文发表时间:2015/11/3
标签：血管论文; 患者论文; 血液论文; 瘘管论文; 并发症论文; 动脉瘤论文; 局部论文; 《医师在线》2015年15期论文;