【摘要】目的 观察中西药结合治疗成人肾病综合征的疗效及激素的不良反应。方法 将60例肾病综合征患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组采用强的松、奥美拉唑、辛伐他汀、盐酸贝那普利、阿司匹林肠溶片治疗；治疗组采用强的松、奥美拉唑和中医辨证分型及合理应用调脂中药治疗，观察二组治疗后疗效、激素的不良反应、免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群、血脂及纤维蛋白原（FIB）的变化。结果 治疗组总有效率为90％，对照组总有效率为73.3％，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组复发率13.3％，对照组复发率33.3％，两者比较有显著性差异（P＜0.01），柯兴氏现象及继发感染情况比对照组轻，且治疗后免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群、血脂及纤维蛋白原均明显改善。结论 采用辨证分型配合强的松和调脂中药治疗肾病综合征，可以明显减少激素的不良反应，调整免疫功能，改善血脂紊乱及高凝血血症，提高疗效，减少复发，不失为治疗成人肾病综合征的一种较好的中西医结合治疗方案。
肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。其发病原因尚未清楚，可能系机体免疫功能紊乱所致，此外脂质代谢紊乱，凝血因子的变化及大量蛋白尿亦参与本病的发生与发展[1]。糖皮质激素仍然是目前治疗肾病综合征的首选药物，成人肾病综合征对糖皮质激素敏感，但复发率高，不良反应多，特别是柯兴氏现象及继发感染，给患者及家属带来很大的心理负担。如何能不降低激素的疗效，又减少激素的不良反应是临床上的棘手问题。本病属中医学的“阴水”范畴。多认为外邪犯表，风遏水阻，肺气不宣；或湿热壅盛，下注于肾；或素体脾虚，运化失司；或脾肾阳虚，气不化水；或肝肾阴虚，寒湿凝滞，气血运行不畅，气机失调；或脾肾亏虚，瘀水互结，以致水溢肌肤而成。2009年1月～2013年12月笔者采用辨证分型配合西药强的松和调脂中药治疗本病，并设立对照组治疗观察，取得较好的疗效，现报道如下 。
1 资料与方法
1.1 中医辨证分型
1.1.1 风水相搏 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等。偏风热者，咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑。偏风寒者，恶寒、咳喘、舌苔薄白、脉浮滑或浮紧。治宜疏风清热，宣肺利水。方用越婢汤。
1.1.2 湿热壅盛 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞肉，烦热口渴，小便短赤，或大便燥结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治宜分利湿热，疏理气机。方用疏凿饮子。
1.13 水湿浸渍 全身水肿，下肢尤甚，按之凹陷，小便短少，身体固重，纳呆食少，胸闷恶心，苔白腻，脉沉缓。治宜运脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤。
1.1.4 脾虚湿困 面色萎黄，倦怠乏力，浮肿较轻，纳呆便溏，食后腹胀，腰部酸困，小便短少，舌质淡胖，或边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或沉缓无力。治宜健脾益气，利水消肿。方用四君子汤合五苓散。
1.1.5 阳虚水泛 神疲倦怠，形寒肢冷，浮肿较重，以下肢腰背为甚，可伴有腹水，胸水。腰膝冷痛，腹胀纳呆，小便短少，舌质淡，苔白腻或薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，利水消肿。方用真武汤全五苓散。
1.1.6 阴虚挟湿 面部及下肢轻肿，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，口干口苦，咽干口燥，或咽痛常发，或男子遗精，小便短少，大便秘结，舌质稍红，脉弦细或滑而数。治宜滋养肝肾，利湿消肿。方用通肾消水汤或知柏地黄丸。
1.1.7 瘀水互结 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为甚，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，女子月经不调，舌紫黯，苔白，脉沉细涩。治宜活血祛瘀，化气行水。方用桂枝茯苓丸合五苓散。
1.2 临床资料 两组患者共60例，均为本院及合作医院门诊或住院病人，随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组中，男性17例，女性13例，年龄18～70岁，病程1个月～2年。对照组中，男性16例，女性14例，年龄18～69岁，病程1个月～2年。两组患者性别、年龄、病程等资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.3 诊断标准[2] 目前仍按1997年北戴河肾炎座谈会制定的诊断标准：㈠ 大量蛋白尿（超过3.5g／24h）；㈡ 低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g／L）;㈢ 明显水肿；㈣ 高脂血症。
1.4 排除标准 排除急慢性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、尿酸性肾病、良性肾硬化症等。
1.5观察指标 观察2组疗效、复发率及治疗后免疫球蛋白（放免法测定）、T淋巴细胞亚群（间接免疫荧光法测定）、血脂及纤维蛋白原（FIB）变化。
1.6 综合治疗方法
两组患者均采用激素治疗，强的松1mg（Kg•d），早晨顿服。若4周尿蛋白转阴，转阴治疗后2周开始减量10mg，之后每2周减量10mg。至每天20mg 时每2周减量5mg，直至停用强的松，在此基础上对照组奥美拉唑胶囊20mg Bid；辛伐他汀胶囊40mg qN(血脂正常后停用)；盐酸贝那普利10mg qd（尿蛋白消失后停用）；阿司匹林肠溶片0.1qd。
治疗组：采用强的松和奥美拉唑胶囊（用量、用法同对照组）配合中医辨证分型及合理应用调脂中药治疗。辨证分为风水相搏、湿热壅盛、水湿浸渍、脾虚湿困、阳虚水泛、阴虚挟湿、瘀水互结七型，分别采用越婢汤、疏凿饮子、五皮饮合胃苓汤、四君子汤合五苓散、真武汤合五苓散、通肾消水汤或知柏地黄丸、桂枝茯苓丸合五苓散等并配合中药调脂药物治疗。
调脂中药的选择 具有降低血脂的作用[3]，分为五类。
① 补益中药：人参、冬虫草、菌灵芝、香菇、制首乌、黄精、酸枣仁等。
② 利湿化痰：石菖蒲、海藻、桥楼、茵陈蒿、桔梗、泽泻、法夏等。
③行气消导：莱菔子、陈皮、山楂、郁金、大黄等。
④活血化瘀：桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、水蛭、骨碎补、三七、生蒲黄等。
⑤其它：银杏叶、草决明、葛根、黄芩、黄连、桑叶、菊花、刺五加、荷叶、决明子、大豆等。
辨证为风水相搏者，可选用葛根、黄芩、桑叶、菊花、荷叶、桔梗等；湿热壅盛者，可选用黄芩、黄连、泽泻、茵陈蒿等；水湿浸渍者，可选用泽泻、法夏、陈皮、大豆等；脾虚湿困者，可选用泽泻、法夏、陈皮、大豆、石菖蒲等；阳虚水泛者，可选用人参、首乌、黄精、冬虫草等；瘀水互结者，可选用丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、郁金、大黄等。
2组疗程均为半年，观察治疗效果，复发率及免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群、血脂、纤维蛋白原的变化。
1.7 统计学方法 数值用均数±标准差（x±S）表示，组间比较用t检验，P＜有统计学意义。
2. 结果
2.1 疗效标准[4] 完全缓解：临床症状。体征消失，尿蛋白转阴，血生化检查恢复正常。部分缓解：临床症状，体征消失，尿蛋白减少，血生化检查恢复或接近正常。无效：与治疗前比较无改善加重。
2.2 疗效比较 治疗组完全缓解15例（50％），部分缓解12例（40％），无效3例（10％），总有效率90％；对照组完全缓解12例（40％），部分缓解10例（33.3％），无效8例（26.7％），总有效率73.3％，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 2组治疗前后免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群改变 治疗组治疗后IgG、okT3、okT4及okT4／okT8比值均比治疗显著增加，而对照组各项指标治疗后均无明显改变，具体结果见表1。
2.4 2组治疗前后血脂及纤维蛋白原（FIB）的改变 治疗组治疗后TG、TCH、LPL、ApoB100及FIB均显著降低，而对照组各项指标虽有改善，但无显著性差异，具体结果见表2。
2.5 2组强的松不良反应 对照组服强的松2周以后出现面部潮红、五心烦热、多汗等，治疗组无此现象。服4周后对照组这些症状继续加重。2个月后治疗组部分患者有轻度面色红润、稍胖外，基本上看不出激素的不良反应。而对照组有20例出现比较明显的柯兴现象，其它与激素有关的不良反应（如向心性肥胖、消化道症状、神经精神症状等）比治疗组多。另外，治疗组感染发生率亦明显低于对照组，且感染多较轻，治疗组15例中，仅2例发生肺炎，复发率13.3％。而对照组12例中4例发生肺炎，复发率33.3％。2组不良反应发生情况见表3。
注：① 与治疗组比较，P＜0.05。
2.6 随访和复发 2组中达到完全缓解的病例，均门诊随访1年以上。治疗组15中2例复发，均为上呼吸道感染而复发。对照组12例中4例复发，3例为上呼吸道感染而复发，1例无明显诱因而复发。治疗组复发率为13.3％，对照组复发率为33.3％，治疗组复发率明显低于对照组。
3. 讨论
糖质激素迄今仍然是治疗成人肾病综合征的首选药物，疗效肯定，但其复发率高[5]，不良反应多一直是困扰临床的主要问题，为了减少不良反应和降低复发率，近年来对激素的用法用量进行了一些改进[6]，如延长疗程，将强的松1d剂量早晨1次顿服，以减轻激素不良反应及对肾上腺皮质的外源性抑制作用等。本组即采用强的松早晨1次性顿服的方法。
肾病综合征水肿大都由于肾脏封藏功能失职，精气不固，脾失健运，精微下泄所致。患者大量蛋白尿从尿中丢失，系脾胃两虚气阴虚损之征。临床上多以益肾固精，健脾生精治本，以疏风、利水、祛毒、化痰治标为基本治疗法则。
肾病综合征患者机体免疫功能紊乱，且伴有高凝血症和脂质代谢紊乱，中医辨证属于脾胃虚弱，气血不足及瘀血之证，而激素作用后使这些病理状态更为加重。因此，本研究在辨证的基础上配合清热解毒，活血化瘀中药。研究已经证明；健脾补肾，益气滋阴养血及解毒中药有调整免疫功能和抑制炎症的作用，本研究治疗组治疗后血清IgG上升，okT3、okT4及okT4／okT8比例上升，FIB及血脂明显降低，而对照组这些指标均无改善，疗程中继发感染者明显减少，且复发率亦显著降低。
采用中医辨证分型配合强的松和合理应用调脂中药治疗成人肾病综合征，是由于肾病综合征存在脂质代谢紊乱和高凝状态及低蛋白血症。其作用是调节免疫功能，改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白的流失，促进胆固醇分解，使高凝状态得到改善，增加肝脏白蛋白的合成，维持正常胶体渗透压和血液黏稠度，消除促脂蛋白合成的主要刺激因素，肝脏白蛋白合成增加可能同时促进脂蛋白调节产物的产生，补充了该物质从尿中丢失，从而消除高脂蛋白血症另一刺激因素。中医认为糖皮质激素为“纯阳”之品，大剂量或长期服用势必引起阴虚火旺，湿热内蕴，体肥多脂等柯兴现象以及免疫功能抑制等，而激素撒停以后，由于长期外源性肾上腺皮质的抑制，导致阴阳失调，可能出现脾肾气阴两虚的表现。在激素诱导缓解期，以滋阴降火中药以拮抗阴虚火旺证候，滋阴降火中药知母、生地黄等有拮抗糖皮质激素的柯兴现象而不降低其治疗效果的作用，这在实验和临床上已得到证实[7]。我们在应用激素逐渐减量治疗时，配合滋补肾阴，渗湿利水之剂—通肾消水汤或六味地黄丸以减少其副作用。激素虽然起到外源性增强命门之阳的作用，量对自身的运化，调节又往往产生抑制不利于自身元气的上升，停药后出现阳虚，出现复发。所以在激素逐渐减量停药的过程中，方中山萸肉、肉桂起到温肾助阳的作用，增强元气，减少复发[8]。
本研究结果显示，治疗组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。激素的不良反应如向心性肥胖、细菌感染、消化道症状、神经精神症状等不明显，而对照组则相当明显。本疗法不仅能拮抗柯兴现象等激素不良反应，而且调整体液和细胞免疫、降低血脂、改善高凝状态，还可降低复发率，提高远期疗效，是治疗成人肾病综合征的一种较好的中西医结合治疗方案。
【参考文献】
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论文作者:张祝好, 吴兆怀 许定拔,陈建华
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/11
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