徐州市妇幼保健院妇产科 徐州 221000
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下宫角妊娠处荷包缝合后切开取胚术手术方式的优势及临床应用价值。方法：回顾性分析2012年4月至2014年4月在徐州市妇幼保健院住院治疗的30例宫角妊娠患者经腹腔镜下宫角妊娠处荷包缝合后切开取胚术治疗的临床结果分析。结果 30例手术均在腹腔镜下成功完成，术中出血30-100ml，平均45ml，手术时间30-45分钟，平均35分钟。结论 腹腔镜下宫角妊娠处荷包缝合后切开取胚术，是一种安全、可靠的手术方式，可广泛应用于临床。在手术中注意提高缝合技巧，娴熟的腹腔镜操作技巧和镜下缝合技术是手术成功的关键。
【关键词】腹腔镜；宫角妊娠；荷包缝合；切开取胚
[Abstract]Obiective To investigate the advantages of laparoscopic opening-taking embryo on corneal pregnancy after purse string suture.Methods A retrospective analysis of 2012-4，2014 - April in xuzhou city maternal and child health care hospital treatment of 30 patients who need laparoscopic opening-taking embryo on corneal pregnancy after purse string suture.Results 30 cases are performed successfully，no conversion to open laparotomy.The volume of blood loss is 30-120 ml，and the operation time is 30 to 45 minutes.29 cases of postoperative follow-up of blood - human chorionic gonadotropin（HCG）were back to normal.1 case of persistent ectopic pregnancy with treatment of mifepristone and traditional Chinese medicine after surgery also dropped to normal.Conclusion The operation of laparoscopic opening-taking embryo on corneal pregnancy after purse string suture reduce the volume of blood loss、trauma and the surgery time.It is a safe、effective and reliable surgical procedure.Pay attention to improve the suture technique in surgery.The skilled laparoscopic surgical skill and technique of suture is the key to the success of the operation.
[Keywords] Laproscope；Cornual pregnancy；Opening-take embryo operation；Purse string suture；Pituitrin
宫角妊娠属于宫腔特殊部位的异位妊娠。以往宫角妊娠的发生较罕见，近年来随着异位妊娠的发生率不断上升，宫角妊娠的发生率也呈上升趋势。传统的手术方式是经腹患侧宫角的楔形切除及患侧输卵管切除术，随着患者对生育要求、微创手术及术后切口美观的提高，提高宫角妊娠的早期诊断、治疗、手术减少并发症，尽可能保留年轻患者的生育能力，改善预后是临床医生努力地方向。
随着腹腔镜手术技术的发展，异位妊娠传统的开腹手术方式已绝大多数被腹腔镜手术方式所替代，宫角妊娠因其位置特殊，既往为腹腔镜手术的相对禁忌，近年来随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜技术在宫角妊娠的治疗中亦日趋成熟。现将我院自2012年4月至2014年4月使用腹腔镜宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术手术方式治疗30例宫角妊娠，取得良好的临床效果，分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2012年4月至2014年4月在我院因宫角妊娠手术住院治疗的病人30例，年龄20-40岁（平均31岁），未婚5例，已婚25例，已育18例，有流产手术史27例，有剖宫产手术史5例，患者均有再生育要求，要求保留患侧输卵管。停经史37-86天（平均44.5天），下腹隐痛1-5天，平均3天。超声提示宫角处或附件区混合性包块2.1*1.5cm 至4*4.5 cm不等，宫腔内均未见妊娠囊，其中20例患者盆腔内见1.8-3.5cm不等的液性暗区，12例行后穹窿穿刺并抽出不凝血，8例患者盆腔内无明显液性暗区，5例行诊刮术，病理结果排除宫内妊娠，术后血HCG持续升高，术中检查及术后病理结果均确诊为宫角妊娠。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
常规术前准备，血常规，凝血功能，肝肾功能，血糖，肝炎四对，艾滋，梅毒，心电图及血HCG检查等，患者生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌，脐部清洁及腹部手术野备皮，术前禁食禁水6-8小时。
1.2.2 手术方法
麻醉成功后，患者取仰卧位，手术野常规消毒铺巾，取脐轮上或下缘处切口1cm插入气腹针，冲入CO2气体建立人工气腹，压力12-15kPa，拔除气腹针，用直径10mm套管针穿刺，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下取左右下腹对应麦氏点避开腹壁血管，各取5mm切口，穿刺植入5mm套管针，植入手术操作器械，探查腹腔内情况，子宫附件及妊娠部位。子宫肌层注射6u垂体后叶素，2-0薇乔线依次子宫角妊娠物凸出处边缘0.5cm进出针间断荷包缝合，于鞘外打结，推杆将结推至宫角处。切开妊娠物凸出处肌层，勺钳取出妊娠组织物，电吸残留组织及积血后，推杆将结用力慢慢收紧。间断缝合切口肌层，充分缝合结扎止血，双极电凝少许出血点，确切止血后，冲洗盆腹腔，依次撤出腹腔镜操作器械，充分排出腹腔内气体，缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后6h平卧，常规使用抗生素预防感染，6小时后可下床活动进流质，监测体温血压等生命体征及切口愈合情况，随访血HCG至正常。
2.结果
30例手术均成功，无中转开腹。手术时间30-45分钟，平均35分钟。术中出血30-120ml，平均80ml。术后肛门排气时间4-12小时，平均8小时。术后体温36.3-37.0摄氏度，无需镇痛泵，切口I级愈合，随访血HCG下降情况，28例下降良好，2-3周降至正常，2例术后发生持续性宫外孕，予米非司酮及中药杀胚治疗后降至正常。
3.讨论
宫角妊娠传统的手术方式是经腹患侧宫角楔形切除及患侧输卵管切除，因其手术创伤较大，改变宫腔形态，既降低了再次妊娠的概率，又增加了再次妊娠时早产、流产及晚期妊娠后子宫破裂的风险。随着患者对生育要求的提高，此种手术方式逐渐被淘汰。
随着超声技术的不断提高及在孕早期的应用，血HCG监测、妇科检查及临床医师对宫角妊娠的认识的提高使宫角妊娠得以早期诊断早期治疗，避免严重失血性休克甚至死亡的发生。宫角妊娠因解剖位置特殊，肌层薄弱，血供丰富，腹腔镜下操作不当一旦发生破裂，短时间内可导致大量出血，甚至出现严重休克，增加中转开腹的风险及病人的经济负担，既往常为腹腔镜操作禁忌[1]，随着腹腔镜操作水平的提高及操作技巧的不断改进提升，使宫角妊娠腹腔镜手术治疗的成功率大大提升。我们现探讨腹腔镜下宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术手术方式的优势，效果满意，体会如下。
3.1腹腔镜宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术的操作要点
（1）因宫角妊娠绒毛组织可浸润较深的子宫肌层，术中先予垂体后叶素宫体注射，促进子宫肌肉及血管收缩，减少出血的同时可使宫角妊娠物凸出明显，使界限清晰[2]，利于绒毛组织物充分取出，减少术后持续性宫外孕的发生。（2）荷包缝合宫角妊娠处选在距妊娠物凸出物外缘0.5cm处，进出针时避免反复穿刺，缝合打结，推紧结扎前要先切开取胚，避免过早打结推紧后有妊娠组织物残留，无法彻底取出，致术后持续性宫外孕的发生。（3）电凝切开宫角妊娠组织物时，避免损伤周围脏器组织，用勺钳仔细取出妊娠绒毛组织物和吸引器吸出残留细小组织及血块，如有机化组织与子宫肌层粘连，予仔细剥离取出，防止绒毛组织物残留致术后持续性宫外孕的发生[3]。（4）术中仔细缝合子宫切口肌层，充分止血的同时维持子宫正常形态。（5）术后密切监测血HCG下降情况，及时发现持续性宫外孕以便尽早治疗。
3.2腹腔镜宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术优势表现
（1）荷包缝合后再行切开取胚手术方式，若术中切开取胚时大出血可及时结扎止血，减少患者失血，避免失血性休克的发生，危及患者生命，同时为下一步手术操作争取时间[4]，避免中转开腹的发生。（2）和传统宫角楔形切除手术相比，腹腔镜宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术子宫创伤小，对于有生育要求的患者，术后输卵管再通率高。（3）术中宫角处肌层以缝合为主充分止血，减少再次妊娠后子宫破裂的可能[5-6]。（4）和传统开腹手术相比，腹腔镜术后粘连发生率较低，手术时间短，术后恢复快，无需导尿，减少术后感染几率。腹腔镜手术切口小，术后疼痛轻，无需术后镇痛，减轻病人经济负担。（5）术中以缝合止血为主，同时联合垂体后叶素的应用，减少电凝的使用，减少腹腔热辐射，减少术后腹膜刺激症状[7]，减轻病人术后的痛苦及减少术后镇痛泵的使用，亦减轻病人的经济负担，同时患者术后肠功能恢复较早，可较早进食，术后恢复较快。
综上所述，腹腔镜宫角妊娠荷包缝合后切开取胚术在治疗宫角妊娠方面具有创伤小，术中出血少，术后恢复快的优势，是安全、有效、可行的手术方式，同时熟练的腹腔镜操作技巧和缝合技巧及手术者之间默契的配合亦是手术成功的关键。
参考文献：
[1]中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内窥镜操作规范（草案）[J].中华妇产科杂志，1997，32（5）：267-268
[2]王兴红.探讨腹腔镜下应用垂体后叶素治疗特殊部位异位妊娠的临床价值[J].广西医科大学学报，2010，27（5）：754-755.
[3]彭一梅，张佳宁.宫颈妊娠治疗方法探讨[J].中外健康文摘，2011，8（28）：293-294.
[4]韩肖燕，冯凤芝，万希润等.腹腔镜手术保守治疗宫角妊娠临床分析[J].生殖医学杂志，2009，18（1）：13.
[5]冷艳，程光丽，姚书忠等.宫腹腔镜下吸宫术治疗宫角妊娠32例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30（12）：940-942.
[6]黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，（8）：1369-1371.
[7]黄平，陈光元.宫腹腔镜联合诊治宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的临床效果评价[J].海南医学，2015，（7）：1052-1054.
论文作者:王欢
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期
论文发表时间:2015/12/28
标签：手术论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 荷包论文; 腹腔论文; 切口论文; 子宫论文; 《航空军医》2015年12期论文;