南京军区南京总医院 江苏南京 210002
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0212-01
在急性肾损伤以及危重症患者的抢救治疗中，连续性血液净化(CBP)技术已成为常规的辅助治疗手段之一，它通过连续、缓慢、等渗地清除水分、溶质及炎症介质等，为重症患者的救治提供了一个赖以生存的内稳态的平衡[1]。CRRT治疗需要建立体外循环，为防止透析中管路及透析器的凝血，需配合使用适量的抗凝药物，而在重症监护病房，由于患者病情特殊，凝血机制异常，无法使用抗凝剂，枸橼酸局部抗凝或者无肝素成为主要的治疗方式。本文将工作中低分子肝素抗凝、枸橼酸抗凝、小剂量低分子联合枸橼酸抗凝的三种不同抗凝方式的临床应用及护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1对象 选择我院行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的36例患者，其中男性25例，女性11例，年龄16～80岁（48±17）。入选时排除有活动性出血者，有明显出血倾向，无法给予全身抗凝治疗者；凝血指标显著异常者；试验前12小时内曾给予抗凝治疗，或长期服用各种抗凝剂；低分子肝素过敏，或有使用低分子肝素禁忌者；预计无法完成连续性（＜30小时）治疗者；严重肝脏疾病者； 3天内已行CRRT治疗者。
1.2方法
所有患者血管通路均采用中心静脉留置双腔导管，机器使用Edwards Accura、Fresenius，采用AV600S作为血滤器，CVVH治疗剂量为前稀释2000～4000ml/h，血流量160-180ml/min，采用随机表分为局部枸橼酸组11例、低分子肝素组12例和小剂量低分子肝素联合枸橼酸组13例。局部枸橼酸组：置换液量4000ml/h，每小时输入20%枸橼酸三钠40ml，其中4L袋中加入20ml，其余20ml通过推注泵持续于滤器前泵入，并每一小时生理盐水100ml冲血路；低分子肝素组：采用碳酸氢盐置换液＋LMWH，低分子肝素首量40IU/kg，追加量4IU/kg/h，并每二小时生理盐水100ml冲血路。小剂量低分子肝素联合枸橼酸组：置换液量4000ml/h时，4L袋中加入20%枸橼酸三钠40ml；置换液量2000ml/h时，4L袋中加入20%枸橼酸三钠70ml，低分子肝素首量20IU/kg，追加量2IU/kg/h，并每一小时生理盐水100ml冲血路。
1.3观察项目 抗凝有效性观察 记录血滤器凝血严重或跨膜压（TMP）过高更换时间。根据滤器的凝血情况将其分为4级：0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：血滤器少部分纤维凝血；2级：血滤器半数以上纤维凝血；3级：血滤器大部分纤维凝血[2]； III级以及静脉压或TMP过高导致机器频繁报警，认为滤器完成寿命，予以更换。
1.4统计学方法：应用PASW Statistic18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数治疗以百分比表示，组间比较使用单因素ANOVA分析。滤器使用寿命用kaplan-meier分析和Log-Rank检验，用中位数表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 护理
2.1动态评估：评估患者凝血状况，查看患者近期有无创伤性检查、牙龈、皮肤出血等情况，核对医疗处方,随时观察患者的动态变化，特别是外科危重症患者，需严密观察患者伤口周围及各引流液中有无出血，一旦发现，应立即汇报医生。
2.2充分预冲：机器自检完成后正确安装管路，并用2000ml的生理盐水加肝素100mg进行管路及滤器的预冲，循环30min，再用生理盐水500ml将管路中的预冲液全部排出，在预冲过程中要排尽气泡，减少气血接触面，使其充分预冲。
2.3导管护理：由于血管通路是维持CRRT治疗的关键，因此保持导管的密闭、通畅、血流量的充足是关键，血流量是否充足直接影响滤器管路的使用寿命，治疗前应用无菌注射器抽出封管液弃去，在确认导管的流量状态后，立即用生理盐水将导管内血液驱进体内，防止血液在导管内凝血。
2.4凝血监测：CRRT治疗过程中，常使用生理盐水冲洗管路以达到物理抗凝和观察的双重目的，一般局部枸橼酸抗凝和无肝素抗凝的患者每小时冲水100ml，低分子肝素抗凝患者每2小时冲水100ml，动态的记录机器的压力变化也是凝血监测的重要指标。
2.5结果 局部枸橼酸组，低分子肝素组，小剂量低分子肝素联合枸橼酸组，滤器使用时间分别为14.4±1.8（h），19.0±5.0（h），23.8±4.6（h），（P=0.015）。
三组滤器生存时间比较
3 讨论
CRRT技术不仅在肾脏替代治疗中发挥了的作用，在ICU的危重症患者救治过程中也发挥了不可替代的效果，有效的抗凝是CRRT治疗的关键。自1990年mehta首次报道局部枸橼酸抗凝在CRRT中应用后，RCA很快得到认同[3]，但也有文献报道RCA抗凝效果差异较大，滤器使用寿命中时间短者27h[4]，长者可达124.5h，将RCA和低剂量肝素联合使用，理论上风险没有叠加，而且不同抗凝途径也提高抗凝效果。对出血患者更为适用，并延长滤器使用寿命，减少频繁凝血导致的各种缺陷，此次分组观察小剂量低分子肝素联合枸橼酸抗凝方式是安全的，且提高了CRRT治疗质量；另外，此项研究数据的可靠性更加依赖于规范的护理操作，在护理工作中尤其要加强体外循环通路的护理，保证治疗的顺利进行。在小剂量低分子联合枸橼酸抗凝治疗时，在保证肝素化得同时，最重要的一点则是确保置换液输注通畅，尽量避免各种原因导致置换泵停止的因素，缩短更换置换液所需的时间，尽可能地减少抗凝中断的时间，[5、6]以保证血液在进入滤器前与枸橼酸充分的螯合[7]。因此，强调护士的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全高效CBP治疗的保证。
参考文献
[1] 黎磊石，季大玺，连续性血液净化[M]东南大学出版社，2005:1.
[2] 王笑云.急性肾功能衰竭现代诊疗[M]江苏科学技术出版社,2001：426-427.
[3] 季大玺,龚德华,谢红浪.枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用.肾脏病与透析肾移植杂志.2002,11(2):101-10
[4] Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med. Feb 2009;37(2):545-552.
[5] 马晓红,陈静,陈舜杰等。枸橼酸盐置换液应用于连续性肾脏替代治疗的观察与护理.解放军护理杂志,2005,9(1):98.
[6] 鄢建军,杨瑞,杜翔等改良连续静-静脉血液滤过中枸橼酸抗凝的应用.护理学杂志,2006,7(3):298.
[7] 孙鹏,秦伟.连续性肾脏替代治疗不同枸橼酸抗方式的应用于护理,西部医学杂志,2009.4.21卷(4):694.
论文作者:朱海云,严锦
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
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