关键词：出血性放射性膀胱炎；高压氧治疗；
放射性膀胱炎是前列腺癌、宫颈癌等盆腔肿瘤放射治疗后主要并发症之一。其发病率逐年上升，发病时间多在放疗后２～６年。临床主要表现为反复发生顽固性肉眼血尿，严重时出现急性膀胱大出血，如处理不及时危及生命。目前治疗出血性放射性膀胱炎方法较多，但尚无统一治疗标准。
[中图分类号]R694 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-04-ZM
1资料与方法
1.临床资料。本组４０例，男３３例，其中前列腺癌２５例，直肠癌８例，女７例，均为宫颈癌，年龄４３～８６岁，平均（７１±１０．４）岁。放疗结束到出现血尿时间２月～１５年，平均（２．１±０．５）年。所有患者均表现为不同程度肉眼血尿，部分伴有排尿困难、尿路刺激症状。轻到重度贫血貌，血红蛋白４２．０～８４．０ｇ／Ｌ。患者肝肾功能基本正常，出凝血时间基本正常，双肾轻度积水６例，血小板计数介于６０×１０９／Ｌ～１００×１０９／Ｌ４例，余均正常。根据血尿严重程度分为轻度、中度、重度。轻度３例：血尿颜色淡红色，无血块。中度２８例：血尿鲜红色，可伴有小血块；重度９例：血尿暗红色，伴血块或膀胱大出血、血块填塞。膀胱镜检查见膀胱容量缩小，膀胱壁僵硬，膀胱黏膜广泛充血、水肿，黏膜血管扩张、迂曲，局部怒张血管呈团块状，弥漫性及散在大小不等的出血点和溃疡坏死面，以三角区和两侧壁多见，前壁少见。
2.治疗方法。轻度采用保守和高压氧治疗，患者绝对卧床休息，保持大便通畅，静脉注射巴曲亭止血物，同时补充多种维生素，合并感染给予抗炎治疗。高压氧条件：压力０．２５ＭＰａ，每次６０ｍｉｎ，每天１次，连续６ｄ为１疗程，进行４～８个疗程。中度和保守治疗无效轻度患者常规留置三腔气囊导尿管，行膀胱持续生理盐水冲洗，根据血尿颜色深浅调整冲洗液的速度，有血块堵塞及时用注射器反复冲洗至血块冲出。如血尿颜色无变浅，行经尿道电凝止血治疗，采用双极等离子体，电凝功率８０Ｗ，操作结束后继续留置三腔气囊导尿管，行膀胱持续冲洗。对血尿颜色无明显好转或反复加重者可再次电凝止血或介入治疗。膀胱大出血、膀胱填塞的重度患者首先在膀胱镜下用Ｅｌｌｉｋ冲洗器清除膀胱内血凝块，血块清除干净后置入双极等离子体电凝明显出血点，然后行选择性双侧髂内动脉分支栓塞术，按Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法。中、重度血尿基本控制后进一步行高压氧和膀胱灌注无菌透明质酸钠巩固治疗。膀胱灌注方法：经导尿管膀胱内缓慢注入４０ｍｇ无菌透明质酸钠，拔出尿管或夹闭尿管，保留４０ｍｉｎ后排出，每周１次，４次为１疗程，１～２疗程。
2结果
３例轻度患者经保守和高压氧治疗肉眼血尿消失，其中１例１年后复发，行膀胱冲洗和电凝止血后治愈。行膀胱冲洗３８例，９例自行排尿后尿液清亮。电凝止血２９例，１０例电凝１次，肉眼血尿消失，２次以上电凝１９例，其中９例肉眼血尿逐渐消失。选择性双侧髂内动脉分支栓塞术１０例，１～３ｄ后尿液颜色变清亮，４例尿液再次转红，行电凝止血，血尿颜色变浅。膀胱灌注８例，随访３～８月，无复发。
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3讨论
盆腔肿瘤放射治疗后膀胱壁接受了超过耐受剂量１０％的放射线照射即可发生放射性膀胱炎。其病理改变主要是膀胱壁不同程度纤维化，膀胱黏膜溃烂、出血，黏膜下血管扩张、充血，微动脉瘤形成等。临床上主要表现为反复发作的不同程度膀胱出血，可急性发作，亦可亚急性、慢性发病，病变严重时出现顽固性难以控制的动脉性出血，治疗相当困难。目前，放射性膀胱炎尚无统一的治疗方案。常用治疗方法有药物治疗、高压氧治疗、膀胱灌注、电凝止血和介入治疗等，大多数学者采用２种联合的治疗方法。我们根据肉眼血尿的严重程度将放射性膀胱炎分为轻、中、重度，对不同程度的患者采用不同治疗手段，取得了满意疗效。轻度采用保守加高压氧治疗。此类患者由于大多由于便秘、腹部压力突然增高或合并泌尿系感染等诱因引起，膀胱黏膜病变轻，出血点多为１处，出血量少，经止血药物和营养治疗配合高压氧巩固治疗多可治愈。中度行膀胱持续冲洗加经尿道电凝止血治疗。中度出血膀胱出血点多为２个以上，膀胱黏膜多伴有溃疡，出血量大，男性患者多合并尿路梗阻，极易形成血块，进一步引起血凝块堆积在膀胱内，造成排尿困难，加重膀胱出血。所以此类患者常规留置三腔气囊导尿管，行膀胱持续冲洗，目的是防止膀胱内血凝块形成，保持尿路通畅，为膀胱内创面愈合赢得时间。膀胱冲洗时一定要注意冲洗液的速度和温度，尽量避免膀胱痉挛发生。膀胱痉挛会进一步加重膀胱出血，使愈合的创面再次破裂、出血，迁延不愈。尿液颜色变清亮应逐渐减慢冲洗速度直至停止冲洗，及时拔出导尿管。如膀胱冲洗效果不理想，说明膀胱内有活动性小动脉出血，应及时行电凝止血处理。电凝止血治疗可在局麻或硬膜外麻醉下进行，推荐采用双极等离子体系统。此系统电凝时热穿透深度较浅，创面凝固层厚度达０．５～１ｍｍ，术后创面凝固坏死脱落的程度减少，止血效果好，可反复操作，安全可靠。本组１例最多行４次电凝止血治疗。有学者报道用选择性绿激光治疗放射性膀胱炎出血，有条件者亦可尝试使用。重度行经尿道电凝止血配合选择性双侧髂内动脉分支栓塞术。重度膀胱大出血、血块填塞患者常规行膀胱镜下血块清除，视野清晰后电凝明显出血点，电凝时控制电凝深度达黏膜层或黏膜下层，如反复电凝无效，可尝试表浅切除出血坏死创面。电凝止血后及时采用介入治疗。介入治疗对膀胱内大血管出血起到立竿见影作用。经上述处理，大多数患者多可良好控制出血。中、重度二期治疗采用膀胱灌注加高压氧巩固治疗。中、重度经上述治疗血尿颜色变浅或清亮后可继续行膀胱灌注无菌透明质酸钠和高压氧治疗，进一步提高治愈率，减少复发率。无菌透明质酸钠液是以透明质酸钠为主要成分的缓冲液体系，膀胱灌注后可以有效地形成葡糖胺聚糖（ＧＡＧ）层的临时替代，隔绝尿液中有害物质的刺激，促进创面愈合。膀胱灌注无菌透明质酸钠方法已成功应用于间质性膀胱炎预防和治疗，目前也逐渐开始用于放射性膀胱炎的巩固治疗，其疗效有待进一步远期随访观察。顽固性难治性膀胱出血治疗：经上述方法处理后仍反复、频繁出现膀胱出血者，根据患者全身情况可考虑以下开放性手术治疗方案。①膀胱全切加永久尿流改道。②双侧输尿管皮肤造口加双侧髂内动脉结扎术。③双肾造瘘术加膀胱切开止血绷带填塞术等。
总之，联合高压氧是治疗放射性膀胱炎合并出血有效的治疗方法，合理的护理计划和护理措施是提高疗效和降低并发症发生的重要保障。
参考文献：
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论文作者:徐君萍
论文发表刊物:《药物与人》2019年4月
论文发表时间:2019/7/19
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