【中图分类号】Ｒ４５１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１０７－０１【摘要】目的：１．探讨利尿剂在儿童急性心力衰竭中的应用。方法：选取近１０年６５例急性心力衰竭患儿临床治疗资料进行回顾性分析。结果：尽早使用利尿剂与仅使用正性肌力药物和血管活性药物比较疗效有明显差异，病例中前５年中抢救儿童急性心力衰竭早期利尿剂使用率较近５年比例低，早期病例死亡率明显高于近期。结论：急性心力衰竭患儿的诊治中尽早使用利尿剂以减轻心脏前负荷可明显降低患儿死亡率。
【关键词】儿童急性心力衰竭，利尿剂，临床应用。
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为一临床综合征，是儿童时期的较常见危急重症，其定义是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征［１］。部分慢性心力衰竭患儿在某种因素作用下（如感染、缺氧、酸中毒、心律失常等）可突然病情加剧，出现急性心力衰竭的临床表现，为慢性心力衰竭急性失代偿期，其紧急抢救措施与急性心力衰竭相似。一般病情危重，如不及时治疗可危及生命，也是?多疾病的死亡原因。本文就２００４年１月至２０１３年１２月救治于我院儿科的具有典型心力衰竭的患儿进行研究，对其诊治方案及疗效进行回顾性比较分析。
资料与方法
一、临床资料：
１．１一般资料２００４年１月至２００１３年１２月在我院儿科就诊的急性心力衰竭病例共６５例，其中先天性心脏病患儿２７例，其中左向右分流先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损）、先天性瓣膜畸形致二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、先天性冠状动脉瘘；急性感染性心肌炎２０例；心肌病１３例，主要包括扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生症及左室心肌致密化不全等；病因不明５例。其中２００４年～２００８年间共同２８例，２００９年～２０１３年共３７例。
先天性心脏病患儿多为慢性心衰因感染、缺氧等因素出现心衰加重，导致急性心力衰竭
注：脑利钠肽是近年来诊断心衰以及指导治疗较为客观指标，已得广泛应用［３］。
１．２诊断标准该研究主要针对急性心衰，参照２００６年中华医学会儿科学分会心血管学组小儿心力衰竭诊断与治疗建议为纳入标准［１］。符合急性心力衰竭诊断标准患儿，并除外右心衰的病例。心力衰竭的症状和体征缺乏特异性，对心力衰竭的诊断必须从临床表现、心衰类型、心脏功能分级评价到辅助检查（包括胸部ｘ线片、多普勒超声心动图、脑利钠肽等），综合分析明确心力衰竭的诊断、程度及其病因。纳入研究的病例均有完善的病历记录和辅助检查，无胸片、多普勒超声心动图、心电图资料的病例排除在本研究之外。
由于小儿急性性心力衰竭以婴儿幼儿为主，故心衰严重程度主要采取改良Ｒｏｓｓ评分标分标准评定［２］。
１．３临床治疗方案及转归情况我们根据临床医师对心衰认识水平的年代差异人为将治疗分为前５年（２００４年～２００８年）及近５年（２００９年～２０１３年）两个阶段。
治疗方案包括：１）．所有患儿均给予了吸氧、卧床或镇静、纠正水电解质紊乱酸中毒等一般治疗；２）．病因治疗，配合呼吸机、临时起搏器等使用。３）．利尿剂及正性肌力和血管活性药物使用情况：为了评价及时利尿剂对急性心衰作用我们将利尿剂使用情况分为未使用、６小时内使用及６小时后使用三种情况来分析。
表二６５例心力衰竭患儿临床治疗方案及转归情况（例（％）
注：未控制心衰患儿中大部分自动出院放弃治疗，少部分转院治疗。
二、研究结果：在治疗中，前５年病例中使用利尿剂比例很低，只有１０％能在６小时内使用，６１％的患儿在治疗过程均未使用，而正性肌力药物使用洋地黄类最常见，达７９％，其中以西地兰先负荷后维持治疗方案为主。在近５年的病例中，８１％的病例均能在６小时内使用利尿剂，仅有５％的病例未使用，正性肌力药物使用β受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺的静脉持续泵入最为多见（７６％），特别是近２年使用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农（３５％）越来越多，取得了良好的效果，为儿科使用积累了经验４－５。
比较这两个时间段的治疗，可以看出前５年使用利尿剂比例很低，７２小时内心衰控制率５７％，明显低于近５年利尿剂积极使用后的控制率７８％，当然不除外与正性肌力药物、血管活性药使用经验以及其他综合治疗有一定的关系，但没有质的差异情况下我们认为心衰控制率与利尿剂使用情况成正相关。
三、讨论小儿ＡＨＦＳ是较常见的急危重症，随着我国儿科医学的发展及儿科亚专业的深入拓展，在地级市一级大型综合医院相继出现儿科心脏专业医师和成立心血管专业后，我们对ＡＨＦＳ的认识在不断完善和加深。本研究表明，对于同时出现呼吸困难、胃肠道表现（肝大、腹痛、呕吐）时，应高度警惕ＡＨＦＳ，应及时作胸片、心电图及利尿肽检查，有条件作心脏多普勒超声，并密切急诊或住院观察病情变化，一旦考虑ＡＨＦＳ成立，应尽早给予利尿剂治疗，并据情况给予血管活性药物治疗。袢利尿剂是惟一能够充分有效控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是ＡＨＦＳ必用而且要早用的药物，常用呋塞米，可同时加保钾利尿剂。血管活性药物使用的安全性及有效性目前已较明确［６－７］，ＡＨＦＳ患儿也应根据情况选择合适的扩血管药物。正性肌力药物常用的还是洋地黄类、β－肾上腺素受体激动剂（多巴胺或多巴酚丁胺），对于ＡＨＦＳ病因不明情况下可先小剂量使用，逐渐加量，严重心肌炎、酸中毒应慎用洋地黄类药或小剂量使用，近年来儿科使用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农取得了一些经验，可用重症或难治性ＡＨＦＳ患者。
对于ＡＨＦＳ患儿早期使用利尿剂可有效缓解心衰症状，明显降低死亡率，改善临床预后均有非常积极的临床意义，值得临床推广应用。
参考文献［１］中华医学会儿科分会心血管组，中华儿科杂志编辑委员会小儿心力衰竭诊断与治疗建议［Ｊ］，中华儿科杂志，２００６，１０（４４）：７５３—７５７［２］ｓｓｉｅｒｅｓＰ，ＸｇｇｏｕｎＹ，ＤａＣｒｕｚＥ，ｅｔａｔＣｏｍｐａｒｉｓｏｎＯｆｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｖａｌｖｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙＪＰｅｄｉａｔｒ，２００６，１４９：２１０－２１５［３］ＫｉｒｋｋｐａｔｒｉｃｋＪＮ，ＶａｎｎａｎＭＡ，ＮａｒｕｌａＪ，ｅｔａｌ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｕｔｉｌｉｔｙ，ａｎｄｎｅｗｈｏｒｉｚｏｎｓ．ＪＡｍｃｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００７，５０：３８１－３９６．［４］ＨｏｆｆｍａｎＴＭ，ＷｅｍｏｖｓｋｙＧ，ＡｔｚＡＭ，ｅｔａｌＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｍｉｌｒｉｎｏｎｅｉｎｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｌｏｗｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｉｎｆａｎｔｓａｎｄｃｈｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒｃｏｒｒｅｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，１０７（７）：９９６一１００２［５］ＮｉｅｍａｎｎＪＴ，ＧａｒｎｅｒＤ，ＫｈａｌｅｅｌｉＥ，ｅｔａｌＭｉｌｒｉｎｏｎｅｆａｃｉｌｉｔａｔｅｓｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｆｒｏｍｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔａｎｄａｔｔｅｎｕａｔｅｓｐｏｓｔｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，１０８（２４）：３０３１—３０３５［６］ＰｅａｃｏｃｋＷＦＩＶ，ＨｏｌｌａｎｄＲ，ＧｙａｒｍａｔｈｙＲ，ｅｔａｌ．Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｕｎｉｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｎｅｓｉｒｉｔｉｄｅ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍ ｔｈｅＰＲＯＡＣＴＩＯＮ ｔｒｉａｌ．ＪＥｍｅｒｇＭｅｄ２００５；２９（３）：２４３－２５２．［７］ＫｏｂａｙａｓｈｉＳ，ＳｕｓａＴ，ＴａｎａｋａＴ，ｅｔａ１Ｌｏｗ—ｄｏｓｅβ－ｂｌｏｃｋｅｒｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｍｉｌｒｉｎｏｎｅｓａｆｅｌｙｉｍｐｒｏｖｅｓｃａｒｄｉａｃｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｅｓｐｕｌｓｕｓａｌｔｅｍａｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］ＣｉｒｅＪ，２０１２，７６（７）：１６４６－１６５３
论文作者:张 毅 谢 坚 郭 军 刘亚琼 伍术晶
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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