安徽省安庆市第一人民医院儿科 246003
【关键词】早产；张力性气胸；机械通气；胸腔闭式持续引流；穿刺前后护理
新生儿气胸，是新生儿急症之一，常表现为突发呼吸困难、面色发绀、心率下降，如不能及时作出诊断与治疗，将会危及生命。按病因分为自发性气胸，足月儿多见；医源性气胸，如复苏不当、机械通气使用不当造成；三是病理性气胸，是在肺部原发疾病基础上发生的气胸，以第三者最严重，肺压缩面积相对较大，多需行机械通气及胸腔闭式引流。本院新生儿科于2016年5月17日收治1例孕33周早产患儿，重症肺炎合并张力性气胸，现将护理体会报道如下。
1.病例介绍
患者，男，生后30分钟，系G2P2，其母孕32周自然分娩产出，因早产、低体重、呼吸不规则、面色发绀入院。入院查体：早产儿低体重儿貌，体重1.48千克，前囟平软、口吐白沫，呼吸急促，面色及鼻唇周紫绀，左侧胸廓较为饱满，听诊左侧呼吸音低，脐带包扎，外观干燥无渗血，四肢末梢温。入院后半小时内急诊胸部CT及床旁摄片提示双侧肺部炎性改变，左侧气胸存在，纵隔疝形成。患者于5.17日予以气管内滴入肺泡表面活性物后，予无创鼻塞式呼吸机给氧，5.18改用SMIV模式机械通气并行胸腔闭式持续吸引引流胸腔内气体，同时，予以抗感染、改善呼吸、循环及对症营养支持等药物治疗。6天后患者左侧胸腔内气胸消失，拔除引流管、停用机械通气，经一系列的精心治疗护理措施后，于6月8日顺利出院，出院时体重2.04千克。
2胸腔闭式引流方法
准备好所需用物：一次性使用中心静脉导管包、皮肤消毒剂，患者裸露皮肤仅使用纸尿裤包裹会阴部。处于辐射式抢救台上，术者外科洗手法洗手后行局部皮肤严格消毒，在无菌技术操作下，戴静脉导管包内无菌手套，取适宜的一次性中心静脉导管沿左侧锁骨中线下缘第肋间进针，置管后取出针芯，置入空腔引流导管、固定导管，连接一次性胸腔闭式引流瓶，调节好电动吸引器负压，以不超过0.01千帕为宜，开启吸引器，引流瓶内见气泡逸出，引流成功。
3.护理
3.1术前护理
3.1.1机械通气护理 患者机械通气中，落实机械通气护理常规，定时湿化气道、吸引痰液，及时更换或消毒呼吸机管路，规范处置湿化水，不可随地倾倒。妥善固定气管插管，加强人工气道的护理，注意约束好患者双手，防范非计划性拔管事件发生。
3.1.2早产儿护理常规 做好保暖、保湿，使用辐射式抢救台的同时，采用了透明保鲜膜覆盖患者，以减少水分的丢失。保持脐部清洁干燥，做好皮肤及脐部护理，体表每日涂以润肤油，及时更换纸尿裤，保持皮肤清洁干爽。做好眼部护理，予生理盐水每日清洗双眼，盐水纱布覆盖眼部，防止感染。黄疸行蓝光治疗期间，使用专用眼罩保护双眼。加强生命体征、血氧饱和度的监测，完善相关检查，如血气分析、肝肾功能电解质等。通过适合的静脉通道输入患者所需的药物和营养物质，首选腋静脉穿刺，选用24G或26G外周静脉留置针均可，固定安全、舒适。保持微量泵泵入通畅，严格控制输入速度和液体量，泵入脂肪乳、水溶性维生素等药物或行蓝光光疗时必须选用避光延长管输液，以防止药物遇光变质。合理喂养，病情允许的情况下，初期采用微量喂养，留置胃管，每周更换一次胃管，做好胃管标识。若每顿残留奶量不超过喂养量的1/3，则可从每次1-2毫升逐渐加量到5毫升，每两小时一次，循序渐进。
3.2胸腔穿刺术后护理
3.2.1体位护理 患者置鸟巢式卧位中，以平卧位为主，使用水枕，抬高床头部30度，保持身体长轴呈一直线，定时翻身拍背，促进肺部炎症吸收，防止头颅变形及皮肤压疮形成。
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3.2.2胸腔引流管护理 采用透明胶贴固定导管，便于观察引流液的性状及量，定时挤压管路，防止受压、扭曲和堵塞，并悬挂醒目提示标志，防止医源性因素导致脱管。经常更换体位，以利于引流，引流瓶距离穿刺点不少于60厘米，妥善固定于辐射台或暖箱下方。
3.2.3安全管理 严格执行查对制度，注意医护沟通，准确执行各项医嘱。固定好辐射台或暖箱脚架，关闭暖箱箱门，室内照明良好，地面干燥，工作人员穿防滑底工作鞋，严防坠床、跌倒恶性事件发生，连续使用中的吸引设备，应注意巡查，规范使用各类仪器电气设备，消除火灾隐患。
3.2.4病情观察 注意引流瓶内有无气泡溢出，如有异常，及时报告医师，注意引流管及气管插管置入深度，严格落实交接班制度，注意患者神志、面色、生命体征及胸廓饱满度，尤其是呼吸情况，观察大小便，记录24小时出入液量。观察外周静脉留置针输液部位有无肿胀，特殊药物输入期间有无提示标识，留置胃管期间注意观察有无血性物质或胃储留。监测患者肝肾功能及电解质水平，及时复查动脉血气分析，通过化验结果调整呼吸机参数，实施24小时床旁监护的同时与医师、家属保持良好有效沟通。
3.2.5实行保护性隔离，加强医务人员手卫生管理，落实各项消毒隔离措施，最大限度地防范院内感染的发生。
3.2.6拔除胸腔引流管前护理 5.24患者病情明显转归，呼吸平稳，引流瓶内未见气体排出，听诊两肺呼吸音正常，复查胸片示萎缩左肺已复张，予以夹闭胸腔引流管，实行拔管前观察24，根据患者状态逐步下调机械通气参数，尽可能以较小的呼吸参数支持达到适当的气体交换需要，既避免了医源性气胸的发生，也为撤离呼吸机做充分准备。
3.2.7拔除胸腔引流管护理 患者于5.25撤离机械通气，改用单侧鼻塞低流量氧气吸入（0.5升/分），患者胸廓无饱满，呼吸规则，生命体征平稳，床边摄片示肺部炎症及气胸较前明显消退，经皮血氧饱和度在89-95%之间波动。5.26在夹闭胸腔引流管24小时后，正式拔除胸腔引流管，拔管后以碘伏消毒穿刺针眼，敷以无菌小纱布，局部保持干燥，各项治疗护理操作集中进行，尽量减少对患者的不良刺激，防止病情反复。同时予以空气压缩泵行呼吸道雾化吸入，减轻喉头插管引起的水肿，疼痛等不适，促进呼吸道感染的消退及提高患者的舒适度。
3.2.9出院指导
细致为患者家长介绍早产儿喂养知识，指导合理喂养，建议首选母乳喂养，母乳不足是搭配适宜的低体重儿配方奶，防止呛奶意外。保持家庭内部空气流通，适当户外活动，避免去人群密集场所，按要求实施预防接种，预防感染。特别嘱咐家长注意亲子交流，加强早期干预，护士为家属示范喂奶及抚触手法，要求定期来院复诊，同时告知半年内责任护士会定时进行电话回访，密切关注小儿生长发育情况，同时指导喂养、提醒家长按时体检等。
4.讨论
新生儿气胸临床工作中并不少见，其中以张力性气胸最为凶险，多于出生后第二天症状明显加重，故紧急实施穿刺减压非常重要。本次病例系孕32周出生的低体重早产儿，免疫力低下，宫内感染严重，双侧肺部均有广泛炎症，加上35周以前出生的早产儿肺泡菲薄，肺泡表面活性物质缺乏，发生气胸的同时呼吸更加窘迫，及时采取积极有效的救治措施对挽救患儿的生命及远期预后均具有重要意义。
5.小结
通过此例早产儿重症肺炎合并气胸患者的护理，包括胸腔闭式引流术前后的护理、机械通气的护理，在充分评估患者病情、积极有效落实各项治疗及护理措施的基础上，加强病情观察、严格落实手卫生制度、加强护理安全管理，针对患者的病情特点，采取适宜的护理措施，多措施并举，医护人员紧密配合，是患者未出现气胸病情反复并最终抢救成功的关键，个体化的护理计划和措施扎实落实，促进了患者的康复，取得了令人满意的治疗效果，也为今后的新生儿科危重症患者的救治工作积累了宝贵的经验。
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论文作者:曹菁
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
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