安乐死的学理辨析，本文主要内容关键词为：学理论文,安乐死论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2005年3月，美国一名女植物人“安乐死”的案例成了公众、议员、总统与法官共同争议的焦点。特丽·夏沃（Terri Schiavo）1990年因病陷入“持续性植物状态”，依靠鼻饲管维持生命。她的丈夫兼监护人迈克尔·夏沃1998年向法院申请对妻子实施安乐死，但特丽的父母坚持要维持女儿的生命。此案从佛州联邦法院审到上诉法庭，再到最高法院，特丽的鼻饲管被三拔三插，最终以特丽·夏沃于3月31日（拔管13天后）死亡落下帷幕。此案之波折反映了安乐死问题的复杂性。
安乐死既是一个极复杂的医学、法学、人权问题，又是一个极为敏感的社会、伦理、法律问题。作为当今理论界争议最多、认识分歧最大的热点问题之一，它涉及医学、法学、伦理学、社会学、宗教、哲学、心理学等学科领域，牵连医生、病人、家庭、社会等复杂关系。关于安乐死的本质和目的、定义和分类、法律性质和地位、对象和条件等，目前医学界、法律界、理论界对这些基本问题的认识并不一致，在有的问题的认识上分歧较大，需要加深这类理论问题的研究。只有形成基本统一的认识，才能为相关法律问题的解决奠定可靠的理论基础。
1 安乐死的本质：是“致死”还是“安乐”
关于安乐死的本质，我国有学者提出：安乐死不是授人以死，而是授死者以安乐；是优化的死亡状态，不是作为一种致死方法构成特定的死亡原因和死亡性质；……安乐死是死亡状态，不是死亡方式。……目前一般把死亡方式分为三种：自然死亡；病理死亡；意外死亡。安乐死只是对这三种死亡方式的死亡状态进行优化调节，并不在这三种死亡方式之外构成另一单独的死亡方式。国外有些定义把安乐死规定为“无痛致死”或“无痛致死术”，甚至称为“仁慈地杀人”，那样就把安乐死的本质规定为“致死”，是不可取的[1]。
这种观点回避了安乐死“致人以死”引致的伦理上的责难而以“使人安乐”为安乐死进行辩护。这种见解与西方人的认识有很大差异。笔者以为，安乐死即使不以“致死”为目的，也要以“致死”为手段，所以对安乐死所做的伦理辩护在于强调其“仁慈”的动机而不是去否定其“致死”的行为本质。即使是只指针对濒临死亡的病人的安乐死行为，安乐死的行为与死亡结果之间的因果关系仍然是无法否定的。虽然疾病决定了死亡的必然结果，但这个提前到来的死亡仍然是由安乐死行为引起的。因此，不能否定安乐死行为的“致死”本质。安乐死行为是以死亡为行为的目的的，只让病人达到了“安乐”但没有“死”不会被视为执行了“安乐死”。笔者以为安乐死的本质是不痛苦地引致死亡。安乐死以引致病人死亡为行为目的但动机是出于病人利益之需要（前提是病人自愿请求），正是这种动机使安乐死行为能得到伦理的辩护。
如果以“安乐”为本质而不是以“致死”为本质，即安乐死的目的仅仅是“除痛”而不是“死亡”，那么只有以止痛为直接目的而导致的“间接安乐死”才能得到伦理学辩护。而实践中有安乐死请求者所要求的是“死”而不是“止痛”。
对安乐死的本质的认识决定了对安乐死的定义、分类和对象的界定，以及对安乐死辩护的方式。把“安乐死”的本质定位为不痛苦地引致死亡，因其关键是“引致死亡”，所以对安乐死的责难和辩护都围绕着“能否”和“为何”引致死亡而展开，从生命神圣论到生命价值论、生命质量论，从自杀、杀人到自由、自主、个人独立、权利、尊严，莫不如此。
2 安乐死的定义与分类
安乐死最原始、最基本的涵义，一是安死，二是安死术，致人安死之行为。国外辞典的定义多比较简单，对安乐死的基本涵义做出表述，不附加太多的限定条件。例如：韦氏字典（Webster's Dictionary）将安乐死定义为“安静而容易的死亡”或“引致安静容易死亡的举动”。
国内学者力求将对安乐死的本质、目的、对象、分类等方面的理解在定义中体现出来。严格定义的好处是对什么是可以接受的“安乐死”能做出一个比较全面、完整的说明和限定，缺陷是人们在理论上对安乐死的本质、目的、对象、分类等问题并未达成普遍共识，这必然影响了人们对该定义的接受。
（1）我国学者对安乐死的定义 “关于安乐死的定义。 本《条例（建议稿）》采用的定义是‘安乐死即安乐地死亡’。……安乐死不具有任何的“致死”、“杀人”目的，不能定义、解释、理解为‘无痛致死’或‘仁慈地杀人’。”[2]
“安乐死的定义应该表述为：对于自愿要求解除死亡痛苦者的死亡过程进行科学调节，以减轻或消除死亡痛苦，使其死亡状态安乐化。”[3] 此定义排除了非自愿安乐死、不存在痛苦的安乐死。
北京首都医科大学的翟晓梅博士认为，无痛苦和快速的死亡都不是安乐死的必要条件，恰当的安乐死定义应是：那些在当前的医学条件下毫无救治的可能，并且遭受着难以忍受的痛苦的患者，患者的死亡是在有行为能力的患者本人的真诚请求下，首要理由和目的是在于终止临终患者的痛苦，而由医生实施的死亡过程中主动的医疗措施[4]。此定义排除了被动安乐死、非自愿安乐死、不存在痛苦的安乐死。
很多定义都是指主动安乐死，对安乐死的其他类别作了排除。但那些类别安乐死在实践中是存在的，在伦理学上也并非是不可以辩护的。笔者以为，理论以实践为基础，对实践做出概括、说明和解释。既然人们约定俗成使用“安乐死”这个术语指称各种各样不同类型的安乐死现象，可以对安乐死采纳一个比较宽泛的定义。但在使用“安乐死”这个词时要注意到不同的语言背景，有时它是狭义的，专指自愿的主动安乐死，如荷兰安乐死法案中的安乐死。
（2）我国学者对安乐死的分类 国外传统的分类概括了实践中出现的各种安乐死：主动安乐死与被动安乐死；自愿安乐死与非自愿安乐死；垂死病人的安乐死与非垂死病人的安乐死；以及间接安乐死、医助自杀等。我国知名的生命伦理学家邱仁宗教授在其《生命伦理学》中作了介绍。近年，我国有学者对传统的分类提出了异议。如我国研究安乐死问题的专家祝世讷等人认为：把安乐死划分为“主动安乐死”、“被动安乐死”是不科学的，真正意义上的安乐死都采取了消除痛苦的人工措施，都是“主动”的。由此提出把安乐死划分为三种基本类型：A型——消除痛苦，照常治疗；B型——消除痛苦，放弃治疗；C型——终止死亡过程以解除痛苦[5]。
这种分类源于视“除痛”为安乐死的本质。因为被动安乐死没有包含积极主动的“除痛”措施所以将被动安乐死从“安乐死”范畴中排除出去，虽然存在着“引致死亡”；而A型和B型的临床医疗措施因为采取了“除痛”措施虽然没有出现“引致死亡”的结果却被纳入了“安乐死”的范畴。但是，“除痛”而未“致死”在临床上是常规的治疗，并不引起伦理争议和法律纠纷。放弃治疗若不引致死亡也不引起伦理争议和法律纠纷。只有放弃治疗中的“拒绝或撤除生命维持技术”因“引致死亡”在西方才作为被动安乐死需要伦理的辩护和法律的认可。另外，笔者认为“安乐”之于“痛苦”只具有相对意义，临床上放弃生命维持任其死亡相对于在痛苦而无意义的治疗下生存也具有“安乐死”的意义，并不一定要采取积极的“止痛”手段才是“安乐”死；临床上放弃生命维持终止不痛苦但无意义的生存也是“安乐死”，因其是一种不痛苦的死亡方式。由此可见，安乐死的本质并非“除痛”，而是不痛苦地引致死亡。
（3）是否应该排除被动安乐死 安乐死常被分为主动（积极）和被动（消极）两种。
主动安乐死（active euthanasia ）是指采取主动措施（如注射或让病人服用可无痛快速致死的药物）引致病人死亡，又称为“仁慈杀死”（mercy killing）。
被动安乐死（passive euthanasia）是指对需要依赖生命维持技术生存的病人不给予或撤除生命支持，任其死亡，又称为“听任死亡”（letting die）。
研究安乐死问题的专家冯秀云提出：一般把被动安乐死定义为“对确实无法挽救的病人，中止其维持生命的医疗措施，任其死亡”。在现实的条件下，这类情况是复杂多样的，有的情况属于安乐死范围，如无法挽救的病人存在死亡痛苦且自愿要求中止维持措施，而中止措施本身又能减痛或除痛的。但有些情况并不属于安乐死范围，如：……虽无法挽救但“病人”并不存在死亡痛苦而给予中止维持措施的；虽有痛苦但“中止措施”本身不能减痛、除痛的。……用“中止维持”作为界定“被动安乐死”的主要依据，是难以成立的[6]。
祝世讷、冯秀云等人认为所谓“被动安乐死”只是停止治疗和维持的措施，不采取消除痛苦的措施，这只是“自然地死亡”，不是“安乐地死亡”，这种死亡未必不痛苦，并不具有安乐死的性质，它可以是医学上临终处置的一种方式，但不属于安乐死的范畴[7]。
我国研究安乐死问题的专家翟晓梅博士提出要排除“被动安乐死”。因为“至少从医生的意图、医生的行动与死亡的直接的因果性关系以及死亡的类型上看，安乐死与不给或撤除生命支持措施都是有区别的”，因此提出应该摒弃“被动安乐死”这种提法[8]。
临床上的生命维持技术指人工呼吸装置、起搏器、鼻饲或静脉营养装置、心血管药物等等，用于自主呼吸、循环、消化等功能衰竭的病人，这些病人必须依赖于这些生命支持系统才能生存，一旦撤除这些生命支持措施，病人就会很快死亡，所以这些技术被称为生命维持技术。临床上也由此出现了长期依赖却无康复可能、生命质量极低或丧失的病人，能否“撤除生命维持技术”以便“自然死亡”的问题；在病人意识不清的情况下亲属能否代为请求撤除的“非自愿安乐死”的问题（如美国的植物人特丽·夏沃太太）；健康人能否通过“生前预嘱”在疾病晚期意识不清的情况下“拒绝生命维持技术”的抢救以便“尊严死亡”的问题。而在西方发达国家比较完善的医疗保障制度下医院及医生对病人担负有医疗的道德义务，因此，当病人或其亲属提出拒绝生命维持技术请求时，出于职业伦理的考虑，医院及医生往往予以拒绝，除非得到有关法律或行业协会的允许。如美国的昆兰小姐案。也有亲属要求维持而医生提出撤除请求的，如美国得克萨斯州儿童医院请求法官准许撤掉只有5个月大的重病男婴赫德森的呼吸器[9]；英国最高法院准许医生的请求撤除一名11个月大的病危早产女婴夏洛特·怀亚特的生命支持系统[10]。
这就是现代医学技术发展背景和医疗保障制度下出现的“被动安乐死”。
从医学角度看，生命维持技术并非是无效的，因为它能维持生命（即使只是生物学意义的生命），即使疾病的发展必然导致病人死亡，不给或撤除生命维持技术并非是与死亡无关的，被动安乐死的行为与提前到来的死亡存在着因果关系。虽然不像主动安乐死那样采取积极措施引致死亡，被动安乐死是以一种“不作为”的方式引致死亡，而死亡作为行为的结果是主观上故意的，是有意引致的。虽然撤除生命维持技术之后死亡是自然发生的，但维持还是不维持是可以选择的，所以被动安乐死和主动安乐死一样存在着伦理问题，正因为如此被动安乐死在西方国家也需要经过伦理的论证和法律的认可。被动安乐死在动机和结果上都与主动安乐死一致（出于病人利益的考虑主观上故意引致病人死亡的结果），只是行为方式上有所不同。主动安乐死与被动安乐死是根据对病人的行为方式的不同做出划分的，这样分类有其必要性。因此，笔者以为被动安乐死是在现代医学技术和特定的医疗保障制度的社会背景下出现的，有其现实意义。
另外，关于什么是被动安乐死，有相当多的一些人存在误解，把“被动安乐死”等同于“放弃治疗”。放弃治疗与被动安乐死的区别在于这种放弃不直接导致死亡，因此具有不同的伦理意涵。被动安乐死是指“不给或撤除生命维持的措施，听任死亡”，而“生命维持措施”是有特定含义的，并非临床上所有的治疗手段。例如，对于癌症晚期病人放弃无意义的手术治疗、化学治疗、放射治疗而只给予基本的生理支持和止痛处理，病人因疾病自然发展而死亡不属于被动安乐死，而对于植物人、重残新生儿不予喂饲任其死亡即属于被动安乐死。
被动安乐死与主动安乐死是否具有相同的伦理意义？由于其行为动机与结果是相同的，有人认为它们应该具有相同的道德地位。在某些情况下，例如对于一个极度痛苦的濒死病人帮助他早些结束生命比束手旁观他痛苦死去更加仁慈，因此不能简单地以作为还是不作为为道德判断的标准。但是对于不接受人为“剥夺”生命的人，主动安乐死是不可接受的，而被动安乐死只是放弃了人工维持，死亡被看作是自然发生的，因而在某些情况下是可以接受的。
（4）是否应该排除非自愿安乐死 根据病人是否表达过意愿，安乐死又可分为自愿与非自愿两种。
自愿安乐死（voluntary euthanasia）（即委托、承诺的安乐死）是由病人本人表态或立下遗嘱而执行的安乐死。
非自愿安乐死（non-voluntary euthanasia）（不明安乐死、无意愿的安乐死）是因本人无法表达意愿而由亲属或监护人做出决定。非自愿安乐死不同于不自愿的安乐死。“不自愿的安乐死”（involuntary euthanasia）（强制安乐死）是指违背当事人意愿而对其强制实施安乐死，如希特勒、纳粹的“安乐死计划”，是违反人道主义的罪恶行径。
非自愿安乐死在伦理学上比自愿安乐死受到更多的责难，存在更多的争议。其一，如果把病人的“自愿请求”作为安乐死的一个绝对条件并且认为请求权不能由监护人代理，因病人（植物人或重残新生儿）没有表达意愿的能力，病人的安乐死意愿是不明的，非自愿安乐死就不能得到辩护；其二，非自愿安乐死中的无意识病人不存在痛苦，若以“存在痛苦”作为安乐死的必要条件，以“解除痛苦”作为安乐死的惟一伦理依据，非自愿安乐死就得不到辩护。许多学者不支持非自愿安乐死，将之从安乐死的定义中排除出去。
笔者认为关于非自愿安乐死要解决以下几个问题：
第一，是否安乐死只有以“解除痛苦”的理由才能得到伦理辩护？
第二，“痛苦”的涵义是什么？对“痛苦”必须做出严格的界定。“痛苦”是仅指“躯体的疼痛”，还是指“躯体的疼痛”加上“精神上的痛苦”，或者可以仅仅是“精神上的痛苦”？如果仅指“躯体的疼痛”，那么也许只有癌症晚期有剧烈疼痛的病人才符合条件，但是随着疼痛治疗的进展和药物控制政策的放宽，躯体疼痛总归能用药物解决（世界卫生组织早就提出使癌症病人无痛的目标），那么只有间接安乐死才能得到伦理辩护；如果仅有“精神上的痛苦”也可以作为理由得到支持，那么“精神上的痛苦”又是指什么？这种痛苦源于什么？何种“精神上的痛苦”才能得到伦理的辩护和支持？如果是缘于悲观、厌世、精神抑郁，显然是不符合条件的，这些问题应该依靠发展完善的临终关怀来解决而不是安乐死（所以荷兰的法案要求有精神科医生、心理医生的鉴定）。如果是缘于需要别人的照护或因医疗经费问题（如尿毒症病人）而产生的心理负担和精神上的痛苦，那是得不到辩护和支持的，因为亲属和社会有照护病人的义务。也许只有生命质量极低，失去生命的价值与尊严，作为社会的人的人格生命萎缩或消失而产生的精神痛苦才能得到伦理辩护和支持。如果只有以“生命质量极低或丧失，作为社会的人的人格生命萎缩或消失”作为理由才能得到辩护和支持，那么就不能以未界定的“存在痛苦”作为安乐死的条件。
第三，“生命质量极低或丧失，作为社会的人的人格生命萎缩或消失”的病人也可能不存在“痛苦”，那么基于同样的理由，植物人，重残新生儿的安乐死是否也应该得到辩护和支持？
第四，如果生命质量极低或丧失可以作为安乐死的理由，那么其生命价值是仅指内在价值（以个体为尺度）还是也包括外在价值（以社会为尺度）？如果以社会为尺度，那么所有不能为社会做贡献的生命都会成为“不值得活”的生命，这种功利观点必然导致“道德滑坡”。另外，其生命价值由谁来评价？监护人、法官还是公众，谁有权力做出决定？
第五，非自愿安乐死在法律上能否得到辩护的关键是：监护人能否代理安乐死请求？关于安乐死请求权的代理问题，在法律的其他领域的权利都承认代理权的存在，那么以何种理由排除安乐死请求的代理权？
第六，非自愿安乐死在伦理上能否得到辩护的关键是：监护人的动机是否是基于病人利益的考虑？只有基于病人利益的安乐死请求才是合乎人道的，所有为了他人的利益（如减轻亲属负担）、社会的利益（如节约卫生资源）而执行的安乐死，都侵犯了病人的生命权。
在特丽·夏沃太太一案中，其丈夫指称特丽·夏沃生前曾口头表达过被动安乐死的愿望，但未能提供证据。
3 安乐死的适用对象
“安乐死”的适用对象是那些患不治之症的病人，对于医疗技术尚能治疗的病人，亲属和社会都负有救治的义务和责任。
随着现代医疗技术的提高，临床中出现了无法救治却能长期生存的病人，因此有人提出安乐死的对象应突破传统的“濒临死亡”、“濒死状态”、“病危”病人的保守提法，扩大到现代医学科学技术无法救治且极度痛苦的病人或处于昏迷状态的不可逆性脑损伤病人和严重缺陷儿。荷兰格罗宁根医学院就如何给患有不治之症的新生儿实施主动安乐死提出了指导方针[11]。英国卫生部门正在就是否挽救怀孕不足24周早产儿这一问题征求医学界的意见[12]。但强调安乐死的自愿性质的人将对“植物人”和“严重缺陷儿”的处置排除出安乐死的范围。
经过二十多年来讨论，国内提出的“安乐死”的适用对象有：①癌症晚期、痛苦难忍的临终病人；②严重畸形或严重先天性疾病无法矫治的新生儿；③不可逆的“持续性植物状态”；④心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭而无法采用器官移植治疗，处于极度痛苦或昏迷状态中濒临死亡的病人。
还有人提出安乐死适用对象还应包括“病人已失去有意义的生命，如全身严重瘫痪，本人极其痛苦强烈要求死亡的”。
由于在关于安乐死的本质、定义、伦理依据、分类等问题上存在分歧，在“安乐死”的适用对象问题上现在还没有一致的意见。
但大家都能接受可以确定的是：患者所患疾病是不治之症。
存在分歧的问题有：
①是否必须存在痛苦以及痛苦的涵义；
②是否必须濒临死亡；
③植物人、重残新生儿能否成为安乐死对象。
关于第①点，笔者认为除了痛苦，生命质量极低或丧失也可以是请求安乐死的理由。关于第②点，是关于非垂死病人的安乐死的问题。据报道，2002年英国某病妇因“脊椎血管破裂症”导致全身瘫痪，不能自行呼吸，但靠机器能长期维持生命。该病妇提出撤除呼吸机请求，但遭到医生的拒绝。此案上诉至英国最高法院。英国最高法院做出判决支持病人的请求。[13] 这是非垂死病人的被动安乐死案例之一。笔者以为，是否濒临死亡并不是安乐死的必要条件。