冲突与回应：我国基本医疗卫生制度的优化研究，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,冲突论文,制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
健康是事关每个人全面发展的基础，关系着千家万户的幸福生活。党和政府历来高度重视人民群众的健康问题。经过多年的改革与发展，我国的医疗卫生资源不断增长，技术、能力和水平也随着人才培养、硬件投入而不断提高。为了进一步提高我国人民的健康水平，党的十七大报告明确指出：“要建立基本医疗卫生制度，建设覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。”这就为我国医疗卫生工作的发展指明了方向。
一、“看病难、看病贵”：病患平添“几多愁”
20世纪90年代以来，我国医疗卫生服务的性质悄无声息地由公益性转向盈利性，本来以追求公益性为目标的医疗卫生机构逐渐转变为以追求效益、利润为目的的盈利机构。近些年来，群众看病难、看病贵的呼声异常强烈。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示：我国医疗卫生服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为严重的是，有48.9％的居民生病后不去医院看病，而在去看病的患者中，经医生诊断应该住院却没有住院的达29.6％，突出地反映了人民群众“看病难、看病贵”的基本状况[1]。2008年进行的第四次国家卫生服务调查表明：44.2％的患者对住院服务不满意，41.2％的患者对门诊服务不满意。要实现“病有所医”就必须解决“看病难、看病贵”的问题。当前，人民群众看病难、看病贵主要体现在“三难”：
一是到大医院看病难。到大医院看病，患者最直观的感受是“三长两短”：挂号、候诊、取药时间长；医生问诊、检查时间短。很多患者反映，到大医院看一次病，很难统计出要排多少次队、要交多少次费。往往是看一次病折腾大半天的时间，可在医生那儿瞧病的时间只不过十来分钟左右。而在不同的社会群体中，农民看病最难。在我国广大农村地区特别是老少边穷地区，医疗资源不足、医疗技术薄弱，很多农民为了看病必须翻山越岭、舟车劳顿，走上几十公里、上百公里，求医问药极不方便。
二是挂专家号难。由于专家具有丰富的临床经验，因此患者总希望专家能给自己看病，这样心里更踏实。但是，医院里的专家数量有限，这就必然造成专家号一“号”难求的局面，而医院里的“黄牛党”高价叫卖专家号，将专家号难挂的情形推波助澜。不得已，有的患者为了挂上专家号不得不全家总动员、轮流排队挂号，有的则彻夜排队，更有甚者调动一切资源找关系挂上专家号，既浪费了患者家中的人力和财力，也进一步恶化了社会风气。
三是医药费用难承担。“看病贵”已经成为我国医疗体制的两大顽症之一，医疗费用的超常快速增长已经导致低收入人群医疗服务可及性下降，而高额的医疗费用导致低收入家庭跌入贫困深渊。调查表明：2008年全国医院次均门诊与住院费用分别是1991年的12.5倍和10.1倍，其年均增长率分别是16％和14.5％，相较于同期居民消费品价格指数增长率高出10多个百分点。据统计，2009年我国医院门诊病人次均医药费用为160元，住院病人人均医药费用为5952元（见表1）。一次住院费用相当于城镇居民年均收入的1/3，是农民年均收入的1.12倍。
那么，造成“看病难、看病贵”的原因究竟在哪里呢？我们认为：市场化改革的狂飙突进导致了我国基本医疗卫生服务问题丛生。
1.医疗卫生资源配置不均
宏观经济学认为经济资源具有稀缺性，而人类的需求具有无限性，卫生资源属于经济资源的范畴，同样具有稀缺性。要使卫生经济的发展与当前社会经济的发展协调一致、相互促进，就必须按照“公平、合理、高效”的原则，把有限的卫生资源配置到能够取得最大社会效益的地方。然而，中国的医疗卫生服务长期以来实行“城市偏向型”的投入模式，当前，全国的医疗卫生资源主要集中在大城市，其中优质资源又都集中在国有大中型医院，导致农村基层的医疗卫生资源较为缺乏。据统计，中国70％人口在农村，而农村拥有的卫生资源仅占总数的20％，只占全国人口30％的城镇所占有的卫生资源达到80％[2](P28)。这种资源配置的不合理进一步产生了以下几个问题：第一，医疗资源的高度不均，不仅影响了医疗机构的健康发展，而且还给普通百姓看病造成诸多困难。对于城市居民来说，医疗资源紧张的局面并不因他们身处“中心”而有所缓解，患者过多涌到城市，城里人一样感到看病难。对于农村居民来说，除了挂号难、住院难之外，还多了吃、住、行等费用，有时候这些开销甚至比看病本身还多。第二，我们虽然建立了三级医疗服务体系，但并未发挥其应有的作用。三级医疗机构并未明确职责定位和关系定位，大医院和中、小医疗机构间不是互补和指导关系，而是相互的竞争关系。因此，病人花同样的钱，自然愿意选择到大医院进行诊治，以至于大量的感冒、肺炎病人都来到大医院，甚至阑尾炎手术也要到大医院进行治疗。大医院门庭若市、人满为患的状态导致医务人员和医疗设施均显严重不足，而更多基层医院的医生无所事事，医疗水平和技能日渐衰退。从而在医疗资源上造成了一种极大的浪费，导致医疗资源配置不合理。第三，患者倾向于到大城市医院就医使得基层医疗设备的利用率下降。据资料显示，全国2006年县及县以上医院综合病床使用率为72.4％，而主要为农民服务的乡镇卫生院则仅有42.2％[3](P89)。
2.个人医疗费用上涨过快
医疗费用增长过快已被社会各界广泛关注。如果我们对医疗费用上涨的原因进行分析就会发现，在1994年国家分税制改革之后，地方的财政大权上移，高度集中在中央，而事权仍然固定在地方，这使得各地的医疗卫生机构所需资金主要依赖地方财政，各地的医疗卫生状况主要取决于地方的经济发展水平和财政收入，从而导致一些经济落后地区的政府无法提供足够的财政资金来支持基本医疗卫生行业的发展。与政府投入资金减少相反，个人医疗卫生费用近年来快速上涨，涨幅甚至远远超过城乡居民收入。按当年价格计算，在1989年至2001年间，城镇居民人均收入增长了544％，农村居民人均收入增长慢得多，只有393％，在同一时期，诊疗费和住院费分别增K了965％和998％[4](P9)。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍，这样的增长速度对于城市居民来说都难以接受，更遑论暂时还没有完全脱贫的农村居民。
仔细分析，导致医疗费用上涨过快的原因主要在于：首先，医疗市场上的供需双方即医患之间信息不对称。患者在医院求诊时，由于对药品疗效以及用药情况知之甚少，因此只能委托有丰富专业知识的人来代理患者本人决定治疗方案及用药的种类和数量，这种委托——代理关系使得患者处于不利地位。作为代理人的医生或者医疗机构很可能出于自身利益利用其自身的信息优势尽可能地给患者多开药、多做不必要的检查或者延长患者的住院时间，这样患者就会承担额外的交易费用，从而导致医疗费用的不合理上涨。其次，政府定价的药品在成本核算时虚高。由于药品生产过程比较复杂、技术性较强，政府主管部门难以了解各种药品准确的成本消耗，因此对其价格不能进行有效监管，使得一些药品价格虚高。
3.政府财政投入相对不足
“看病贵、看病难”的根本症结在政府投入相对不足。从20世纪90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占的比重仅为15％—18％左右，占不到GDP的1％。而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8％。据我们在广西壮族自治区的调查，由于经费投入不足，使得《疫苗流通和预防接种管理条例》要求的一些常规性工作“如检测、检查、督导、培训等常规工作，都不能正常开展”①。2009年我国卫生总费用中政府投入只占24.7％，不仅远低于发达国家（平均水平为75％），而且也低于很多发展中国家水平（平均为55％左右）。人均GDP只相当于我国一半的印度在国民医疗方面，始终走在世界的前面，堪称世界的榜样。早在作为英国的殖民地时期，印度公立医院就继承了当时教会医院对民众免费实施医疗帮助的传统，为广大穷人实行免费看病。1947独立后，印度扩大了全民免费服务范围，建立了深入乡村的免费医疗网络，它保证了绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生保障，一般老百姓看病的费用绝大部分是由政府支出，基本上做到了穷人也有基本医疗保障。在我国，投入不足的直接后果便是导致医院的办院方向发生根本的改变，从以“救死扶伤”为职责变为追求收入最大化，最大限度地提供更多、更贵的药品与医疗服务。在政府财政投入不足的窘境下，患者的医疗卫生费用主要由家庭承担，医疗费用缺乏分摊机制。这无疑在客观上促成了医疗机构“自劳自吃”不合理的收入结构，形成了药品、诊查收入与医生收入挂钩的机制，这对患者医疗费用的攀升起了推波助澜的作用。
4.医疗保障水平低、医保待遇差距大
最新数据显示，截止到2009年年底，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度虽然已经覆盖了12亿多人口，但是仍然有1亿多人口没有任何形式的基本医保。不仅如此，我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的保障水平依然偏低，个人自付的比例要占总费用的一半或者以上，这就必然导致绝大部分群众仍然需要自费就医，承受着巨大的生理、心理和经济压力。
另一方面，据卫生部原副部长殷大奎透露，中国政府投入的有限的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务，剩下的13亿人只能分享20％的医疗资源[5]。很明显，这样使用医疗资源既没有效率也缺乏公平。与党政干部的医疗保障情况相反的是，根据国家统计局的一次农民工医疗卫生情况调查显示，在务工期间生病时，只有32.01％的农民工会去正规医院就诊，2/3以上的农民不去正规医院看病，主要是正规医院医疗费用过高，远远超过了农民工可以承受的范围。以社会不同阶层或者不同职业来划分其在享受医疗卫生服务时可获得的不同档次服务已经成为社会的一种普遍现象。
5.公立医院趋利化现象严重
我国医疗卫生制度改革已经走过了20多年的历程，其最大特点就是走市场化之路，将医疗卫生服务的供给交由市场来实现。虽然通过竞争以及私营资本的介入，中国的医疗机构能向病人提供更多的床位，医院技术装备水平和医生素质也大大提高，但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等后果。曾几何时，为了弥补政府财政投入不足、解决医务人员的工资奖金等问题，国家允许公立医院销售药品时加成15％—20％作为补偿。作为一项补偿政策，“以药补医”模式曾经对促进医疗卫生服务发展起到了积极作用，但鼓励医院创收，实行收入归己，自行支配，客观上助长了医院的趋利性，带来了很多问题。据2008年统计，上海某大医院收入的三种来源中，药品加成收入占57.3％。为了实现这么高比例的药费收入，医院和医生自然会倾向于给患者开大处方、用高价药、多做检查等。“以药补医”已成为造成看病难、药费贵的重要推手。国家发改委社会发展司副司长王东生曾经痛心地说：公立医院淡化公益的“最大损失是行业发展方向的迷失和对宗旨灵魂的败坏，医患关系紧张”。
导致这样的结果在于我们犯了一个泛市场化的逻辑错误：通过医院的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或者购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，因此政府的财务负担可以大大减轻。这种思路貌似有理，但是实际结果却差强人意。
二、公共产品与服务：常青藤掩映下的灰色理论
2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台了。这项集政府、民间、社会各界意见与智慧，经不同利益主体反复博弈最终达成一致、并以“意见”冠名的方案，是一部为建立中国特色的医药卫生体制，进而逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。在公共卫生领域，存在着较为明显的外溢效应，具有效用的非竞争性、受益的非排他性和效用的不可分割性。公共卫生既是一种公共产品，也是一种社会必需品，因此，政府必须承担起供方的全部职责，向社会所有成员免费提供这一公共产品。
基本医疗卫生服务符合公共产品的基本特征，对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺，而市场又不能有效提供，政府理应成为主要提供者。经过30多年改革开放，我国财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供奠定了坚实的物质基础。把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供的医改方案，标志着我国政府职能的转变和整合，也标志着公共财政建设进入了一个具有新高度的新阶段。
Richard A.Musgrave认为，政府有三个方面的经济职能，提供产品和服务是其最重要的经济职能之一。无论是出于社会责任的考虑还是因为市场失灵的原因，政府都有义务向公众提供公共产品与服务。基于竞争和排他性，可以将各类产品分为四类（Miskesell，1991）。竞争原则指的是产品是否可以联合使用，它们是否可以耗尽；排他性原则是指那些拒绝为产品付费的人可否被排除在外。依据这两项原则，四类产品分类如下表：
不难看出，公共产品一旦被付之使用，它就可以被所有人享用，但是没有任何有效的方法来使受益人自愿地为这些公共产品付费。正像保罗·萨缪尔森所认为的那样，公共产品或服务的涵义是指每个人消费这种物品或服务不会导致其他人对该种物品或服务消费的减少②。一般说来，公共产品或服务具有以下三个方面的特征：第一，消费的非竞争性（Non- rivalness），即消费者对某种公共产品或服务的享用，并不排斥或妨碍其他消费者同时享用该产品或服务，也不会因此而减少其他消费者享用的数量或质量；第二，受益的非排他性（Non- exclud- ability），即在公共产品或服务的消费过程中，无法将不支付费用的消费者排除在外，或者即使将拒绝付费者排除在外在技术上可行，但从经济上考虑明显地得不偿失；第三，效用的非分割性（Non- divisi- bility），公共产品或服务是向整个社会提供的，不可能将其分割为若干部分，分别归属于某些消费者，或者不能按照谁付费谁受益的原则，限定为由付费的消费者享用[6](P13)。
根据公共产品和服务理论，如果一种产品是私人物品，则市场供给是最有效率的，政府应退出而由市场机制来实现其供求平衡；如果一种产品是公共物品，则应由政府部门来提供，因为市场机制在产品供给上是失灵的，即竞争性的市场不能达到公共产品供给的帕累托最优。之所以如此，就是因为公共产品或服务具有消费的非竞争性、受益的非排他性和效用的非分割性等特征，从而导致收费的困难和搭便车现象。对此，大卫·休谟早在1740年就阐述了关于“公共的悲剧”的思想，即在一个经济社会中，如果有公共物品或服务存在，“免费搭车者”（Free Riders）的出现就不可避免；但是如果所有的社会成员为免费搭车者，最后的结果则是没有一个人能享受公共物品或服务的好处。哈丁的“公地的悲剧”、“囚徒困境”以及奥尔森“集体行动的逻辑”等也都表明，公共资源在缺少有效的监督与约束情况下，难以避免个人理性而导致集体非理性，使有限的公共物品因过度使用而遭到滥用、破坏甚至毁灭。为了解决公共物品供给中存在的边际私人成本与边际社会成本的背离，避免发生公共悲剧，以马歇尔、庇古为代表的福利经济学派就主张由政府充当社会和经济活动的调节者，对造成外部性的活动者征税或给予补贴，使外部成本内在化[7]。
根据以上理论，我们认为：在当下中国，基本医疗卫生服务是一种特殊的公共产品。这是因为，基本医疗卫生制度中除了公共卫生和城乡医疗救助是完全依靠政府出资并作为公共产品或“免费午餐”提供给人们之外，其它部分总体上是依靠个人、企业和政府来进行社会筹资，鲜明地体现了社会共济的原则，国家（或政府）并没有将整个基本医疗卫生制度都当作“免费午餐”提供给国民。这不仅仅是由于政府财力有限，而且完全的“免费午餐”也容易导致基本医疗卫生供给的低效和浪费，从而无法最大限度地满足广大人民群众不断增长的医疗卫生需要，也不利于基本医疗卫生制度的可持续发展。
三、跨越藩篱：优化我国基本医疗卫生服务的制度安排
制度安排是管束特定关系和行动的一套行为规则。制度经济学认为：好的制度安排可以降低交易成本，减少因外部性和不确定性给“经济人”提供的激励和约束的程度。因此，优化我国基本医疗卫生服务的制度安排对于医疗卫生事业的良性发展关系重大。
1.建立均等化财政导向的基本医疗卫生制度
首先，中央政府和地方政府要共同增加对医疗卫生服务的投入，与此同时，政府还必须克服卫生投入不合理、重供方轻需方的弊端。一段时期以来，政府卫生投入过多地投向供方，对医疗机构进行改造建设和购置设备，并不能从根本上解决人民群众看病难、看病贵问题。一方面，补助医疗服务供方不能使最迫切需要救助的困难患者得到及时有效救治，无法缓解他们面临的看病难问题；另一方面，医疗条件的改善增加了医疗成本，新型医疗设备的引进会进一步诱使医疗机构对病人进行过度检查，抬高了患者获得医疗服务的门槛，增加了患者的医药费负担，降低了医疗服务对低收入群体的可及性。同时，在对公共卫生机构的投入方面，多年来一直沿用“养人养机构”的投入方式，根据机构数量和人员规模核定补助，导致机构越来越庞大，冗员越来越多，政府投入效率不高，而按照其提供服务的数量来核定补助，由于缺乏有效的监管和费用控制，又刺激了过度服务，造成医疗费用上涨。因此，政府对医疗服务的投入要加大对需方的补助力度。直接向需方提供补助既有利于确保社会成员人人享有基本医疗服务，避免贫困人口在患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活甚至生存的权利，保证医疗服务的公平性和可及性，也有利于理顺医疗服务市场的供求关系，提高服务效率，促进医疗机构的健康发展。因此，在保留对公立医疗机构给予必要补助的前提下，政府应从主要补助供方向主要补助需方转移，并根据医疗保障制度建设情况逐步加大力度。要改变现行对卫生医疗机构按人头定额核定补助的“养人养机构”的补助方式，通过购买服务，根据卫生医疗机构提供服务的数量、质量及相关成本核定补助，建立“办事养人”的投入新机制。建立科学合理的绩效考评体系，由专家和居民对卫生医疗机构提供的服务进行量化考评，并以此作为核定政府补助的依据，以调动卫生医疗机构提高服务效率和资金使用效率的积极性。
其次，根据财权与事权相匹配的原则，中央政府和地方政府必须各有分工并且相互合作。中央政府主要承担公共卫生的信息与检测费用、具有跨省外部性的公共卫生服务费用；承担全部国家基本公共卫生服务项目资金；中西部城乡基层医疗卫生机构和县级卫生机构基础设施建设[11]。地方政府主要承担本地区基本医疗卫生机构的基础设施建设费用；对省内运营困难的公立医疗卫生机构给予补偿；省、市（地）级财政对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助。
第三，要对财政投入医疗卫生行业的资金进行监管。政府对基本医疗卫生行业的支持，除了在资金的投入方面要有所加强之外，更重要的是对投入资金的使用进行监管。监管过程主要包括事前审核、事中控制、事后监督三个方面：一是要加强事前审核，比如对基层医疗卫生机构提供的基本医疗卫生服务，要在核定其任务，核定其经常性收入和支出的基础上科学合理核定其政府补助；二是要加强事中控制，要按照财政资金分配和使用的有关规定，加强对财政资金的科学化、精细化管理；三是要加强事后监督，要利用行政监督、财政监督和审计监督等多方面的力量，对资金的分配和使用情况开展监督检查。
2.建立具有公益性、均等化特点的基本医疗卫生服务制度
公益性曾经是我国医疗体制的核心。从1949年到1978年，我国建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。在农村建立的合作医疗，使一批接受过短期培训的农村医疗人员（赤脚医生）在保持农业生产的同时为村民提供医疗服务，曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。改革开放以后，中国医疗卫生体制改革的基本走向是商业化、市场化，虽然通过竞争以及私营资本的介入，中国的医疗机构能向病人提供更多的床位，医院技术装备水平和医生素质也大大提高，但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等后果。历史告诉我们，上世纪80年代开始的医疗卫生事业改革失败最关键的原因是医疗卫生服务的过度市场化、商业化进而导致服务的公益性缺失。
从医疗卫生服务最直接的提供者——医疗卫生机构的角度来看，必须要把服务的理念从追求盈利性转变为追求公益性；必须要把“关心医疗机构自身发展的注意力”转移到“关心全社会、关心人民群众的利益、健康”上来。从医疗卫生服务的管理者——政府的角度来看，有义务通过建立一套广覆盖的公共服务体系来保障基本医疗卫生在人群和地域之间的社会公平，使得广大人民的基本医疗卫生需求可以得到普遍的满足，而不因支付能力的差异造成可以享受到的卫生服务质量和数量的差异。
均等化是基本医疗卫生服务追求的核心目标。所谓基本医疗卫生服务均等化，是指每个公民无论其性别、年龄、种族、职业、居住地、收入水平，均能够免费或只需少量付费就可获得安全、有效、方便的基本医疗卫生服务。由于基本医疗卫生服务属于公共服务范畴，所以按照贾康（2007）对公共服务的界定，我们认为，从发展的角度来看，基本医疗卫生服务均等化也是分层次、分阶段的动态过程，成熟的基本医疗卫生服务均等化状态表现为不同区域、城乡之间、居民个人之间享受的基本卫生服务水平一致，从起始到成熟，基本医疗卫生服务均等化要经历不同的阶段。现阶段我国的基本医疗卫生服务均等化目标应该是，首先实现区域基本医疗卫生服务均等化，同时加快城乡基本医疗卫生服务均等化，兼具居民基本医疗卫生服务均等化。均等化的实质是要使地区间、城乡间和个体间享有大致一样的基本医疗卫生服务，但这种均等并不是绝对平均，更不是强调所有居民都可以享有完全一致的服务，而是在承认地区、城乡、人群存在客观差距的情况下，保证全国居民都享有“底线均等”的基本医疗卫生服务。
3.健全与完善新型农村合作医疗制度
一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性，扩大报销范围，提供补偿率，调动农民参合积极性。国务院2009年4月6日公布的新医改方案提出：到2010年，新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额，力争使政策范围内住院费用报销比例达到60％左右。新农合补助标准提高，报销比例和支付限额提高，都会提高医药消费水平，扩大医药消费市场。数据显示，新型农村合作医疗制度目前补偿率预计30％都不到，按照国际惯例，补偿率提高到超过70％以上才能真正成为有效的医疗保障制度，未来的投入还有很大空间。二是力争三年之内新型农村合作医疗（新农合）覆盖至全体农民，新医改将其圈定为参保率提高90％以上。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。新医改方案指出，要实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，这意味着“以药养医”的管理模式即将逐步退出历史舞台。目前，由于国家对药品管理的政策与基层实际不配套，存在“失控”的现象。如药品实行顺价销售政策，医院为追求最大化的利润空间，被迫采购价格高的药品，使得药品的价格与价值脱节，导致药价虚高。从当前的情况看，要进一步完善县内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，切实减轻农民医疗负担，让参合农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。
4.制定与实施基层医疗卫生人才培训制度
人才水平的高低决定着医疗卫生事业的成败。因此，在当前的情况下，必须制定与实施基层医疗卫生人才的培训制度。基层医疗卫生人才培训要抓好三个制度建设：一是规范的住院医师培训制度。医科大学生毕业以后要求在有资质的医院进行三年系统的住院医师培训。经过系统培训之后，才具有真正能够承担医师的工作能力；二是中级和高级医师培训制度。临床实践若干年以后的医生也得有一个规范的培训，然后才能去做副主任医师和主任医师。如果我们广泛推行这个制度，使我们的医生在大城市和在一个中等城市没有明显区别的话，老百姓就不一定都涌到大城市里面的大医院。这是作为系统性解决中国老百姓看病难、看病贵问题的一个重要措施。要鼓励医科大学学生和其他医务人员到基层去就业、去工作，并不断提高基层医务人员的待遇，用优厚的待遇留住人才，同时，对经济欠发达地区基层卫生技术人员职称晋升实行单独评审；三是建立全科医生培训制度。目前基层、尤其是农村社区的医生配比、特别是全科医生配比严重不足、收入低下，对他们的培训也远远不够。社区的全科医生不必是每一科的专家，但他需要掌握各科的基本技能，可以对病人的症状作一个初步判断，选择让他在社区医院治疗，或建议他往上级医院转诊，这样既不耽误病人的确诊，也不会让病人多花检查费，对于缓解大医院病患压力也很有效。现在，社区医院需要优秀的全科医生，不过目前的数量和质量还难以满足。全科医生的缺乏，已经成为制约基层卫生机构提高服务质量的“瓶颈”，应该尽快创建全科医生培训与培养制度。
5.完善政府药品监管制度
第一，要强化政府对药品价格的调控机制。从国外情况看，对药品价格进行调控是大多数国家的选择。医药费用上涨过快已成为世界性难题。为控制医药费用的不合理上涨，保障患者的合理用药需求，大多数国家都对药品价格实行不同程度、不同方式的调控和监管。西方经济发达国家，都对药品价格实行监控，并在近二三十年内逐步建立起了政府控价机制。这些国家也经过了由市场调节到政府干预价格的过程，进一步说明了药品价格在世界范围内都是不断加强监控的趋势。
第二，要完善药品价格管理体制。加强政府监管，明确监管重点和范围。坚持政府调控与市场调节相结合的方针，合理调整政府管理价格的范围。明确中央和地方价格管理权限，充分发挥地方各级物价部门的职能作用。
具体而言，国家在扩大药品价格监管品种、对处方药实行全面监管的同时，应缩小重点监管范围，集中力量强化对基本药物目录品种的药品价格监管。目前，由国家定价的药品数量达2400种左右。近期国家拟公布的国家基本药物目录（2009版），基本药品有600多种。而国际上已制定基本药物目录的156个国家，目录品种基本控制在300多种，且已可以治疗80％以上的疾病。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确的防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，支持中医药发展的精神，国家基本药物目录合理确定品种和数量应控制减少到400个品种以内为宜，同时尽量减少临床不必需药品的规格和剂型，以减轻患者的经济负担。
第三，改革药品价格形成机制。在加强政府监管的同时，要积极发挥市场机制作用。基本药物不搞定点生产、定点销售、统一价格的政策。在实际操作过程中，要认真推行国家基本药物的政府采购，在形成基本药物指导价格中，要引入市场机制，同时要大力推进网上采购，采购价格要充分体现市场竞争和供求关系变化，通过市场倒逼机制，来不断校正政府定价水平。而在药品招标采购过程中，要合理确定价格权重，不应把药品价格作为唯一指标，避免人为设置价格门槛，过度压低中标价格。防止廉价药品竞争过度，挫伤企业生产积极性，避免出现廉价药品短缺的现象。
与此同时，在定价方法上应坚持成本定价与效果定价相结合的原则。继续坚持补偿成本、维护质量的原则，同时更多地考虑药物的临床价值，对仿制药定价要对比临床可替代药品的疗效与价格，对新药定价进行药物经济学评价。发挥价格杠杆作用，促进建立基本药物目录的动态遴选机制，通过药物经济学评价，对成本—效益优良的专利药、原研药等药品，要及时补充调整到基本药物目录中。在药品生产环节，鼓励企业创新，允许创新药物有较高的区间费用和利润水平，在保护期内保持价格的相对稳定。对市场调节价的药品，推行生产经营企业药品包装上标识出厂价格的信息公开制度并建立定期调整药品价格的制度。
注释：
① 参见广西壮族自治区贵港市贵南区卫生局2007年卫生工作总结。
② 保罗·萨缪尔森：《公共支出的纯理论》，载《经济学和统计学评论》（Review of Economics and Statistics），1954,(11)。
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