南京中医药大学附属医院无锡市中医院 江苏无锡 214071
PICC是指经外周静脉穿刺置管的中心静脉导管，导管由肘前部的外周静脉穿刺置入，沿血管走行至上腔静脉。PICC已发展成为一种安全、有效的置管技术，它为患者提供了一条无痛性输液通道。利用PICC 管可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、有刺激性药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，以其明显的优势在临床已被广泛应用同时显著提高患者的生活质量。该技术特点：操作快速、方便；维护简单，不限制日常活动；避免反复进行静脉穿刺，从而避免了长期输注化疗药物对血管损伤的发生，具有很大的优越性。从而广泛应用于恶性肿瘤化疗患者。PICC 在体内最长可以留置1 年，由于留置PICC 管的并发症较多，必然给患者带来痛苦，同时也增加其经济负担。所以置管后需我们的精心护理达到降低其导管堵管率、感染率等并发症，延长导管的留置时间并达到减轻病人痛苦和保护血管的目的。在全程加强护理干预对降低并发症的发生率、促进疾病康复具有十分重要的临床意义。
一、PICC管留置操作过程
向患者解释，选择合适的静脉，患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展90，测量穿刺部位至右胸锁关节再至第3肋间的长度，为导管所至位置（即上腔静脉）的长度。用安尔碘消毒穿刺部位皮肤上下15 cm，带无菌手套，铺无菌巾及洞巾，扎止血带（需协助），取出穿刺针头，取下护套，在肘关节下2 cm 处进行穿刺，见回血后再进针少许，保证针尖斜面全进入血管，松止血带，撤出针芯，轻按管端止血，将带有护套的导管从黄色联接件与塑料针头连接，沿穿刺针头向前推进导管，送管至15 cm 时嘱患者头偏向穿刺侧并向下靠，送管至所需长度后，从黄色的接头拉下红色的元锥体，将护套分离，再将分成两半的黄色接头从塑料套管上脱开，将塑料套管经导管从静脉拉回并分离，把引入倒丝从导管抽出，回抽有血以确保导管在血管内，缓慢推注肝素稀释液，上好肝素帽。用透明敷料、小纱块固定。将输液装置与导管尾端相连接，即可输入化疗药物。向患者说明停留管道的注意事项及停留时间，做好记录。留置导管期间输液后需用肝素稀释液封管，以维持导管通畅。
二、PICC管留置的护理
1置管前护理
患者因对化疗造成的毒副反应、治疗预后及自身形象紊乱的担心，常表现为恐惧、焦虑心理，护理人员应热情、真诚与患者沟通，就疾病的相关知识和化疗的必要性及目的、注意事项做健康宣教，并介绍成功病例，消除患者恐惧、焦虑心理，树立其战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。向患者及家属介绍PICC的优点，讲解可能出现的并发症及费用情况，详细讲解置管的过程及需要配合的注意事项，并且带患者或家属与置管成功的患者交流，消除患者紧张恐惧的心理，以取得配合。评估血管情况，做好常规检查，如血常规、凝血时间等，签署置管知情同意书。
2.置管中护理
①严格无菌操作，使用无菌手套，带手套后用无菌生理盐水冲洗手套至流出的水清亮。
②穿刺前用肝素钠盐水预先冲管。
③进针角度15°～30°，见回血立即放平穿刺针送入导入鞘约0.5～1 cm，退出针头送管，进针及送管动作要轻柔，避免损伤血管内膜，造成机械性静脉炎。
④当送管15 cm时让患者头部转向穿刺侧，下颌紧靠肩部以防止导管进入颈内静脉。
⑤送管困难，稍退出导管，边推生理盐水边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者放松，适当调整体位，或稍停顿后再送管。
3.置管后护理
①穿刺部位的护理：密切观察穿刺点的情况，如有无红、肿、痛、渗血、分泌物，外留导管的长度有无变化，发现异常及时处理。
②更换透明敷贴：置管后第一个24 h必须更换透明敷贴，以后每周更换透明敷贴1次，出汗多及敷贴松动要及时更换。
③封管方法：每次输液结束后须用10 ml稀释的肝素钠盐水脉冲正压封管。如输注脂肪乳、白蛋白、全血等高黏性物质后，应立即用10～20 ml生理盐水脉冲式冲管，不能靠静脉滴注的方式冲管。
④严禁使用<10 ml的注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。
⑤尽量避免在置管侧肢体测量血压。
三、PICC管留置后的并发症及护理
1.穿刺部位出血及感染
穿刺部位渗血常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点出血。穿刺后用无菌敷料覆盖穿刺点区域后用弹力绷带包扎24 h。若穿刺部位出血较多，需立即更换敷料，在更换敷料的同时，需在穿刺点处覆盖大小约2cm×2cm 的无菌纱布，再用透明敷贴固定。按压穿刺点5-10min。告知患者应限制PICC 置管侧肢体活动。如重度出血，需及时拔管，穿刺点加压包扎，穿刺部位应用2% 碘伏消毒待干后用透明敷贴固定，操作过程中应严格无菌操作，在连接输液及推注药物时也应严格无菌操作，液体管道24 h 必须更换1 次，正压接头应每周更换1 次。为有效预防感染的发生，必要时可在穿刺导管周围外涂百多邦软膏。若患者出现不明原因的发热、寒战、局部肿胀、化脓等感染征象时，应拔出导管行导管尖端的细菌培养，并给予局部换药。
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2.静脉炎
静脉炎是PICC 最常见的并发症之一，其发生与PICC 导管的选择是否合适、导管在体外部分的固定是否牢固、导管尖端的位置放置是否准确、患者的凝血机制和输入药物刺激性大小等有关。静脉炎通常发生于穿刺后48h～ 72h，该技术应用初期，发生率较高可与下列因素有关：头臂静脉由下向上逐渐变细，高低起伏，且静脉瓣较多，送管过快易损伤静脉瓣；在血管的同一部位错穿、多穿、穿透，屡次对血管损伤，造成血管内壁的炎症；置管肢体过度、初期运动过频导致导管与血管内壁发生摩擦，多次重复后，导致血管内膜受损。对此我们的预防措施：置管前正确、客观的评估血管，原则上应首选解剖结构较有利的贵要静脉。最好选择右侧路径，因为路径较短且弯曲度少，可减少操作损伤管内膜；加强穿刺技术的培训，送管速度均匀，不宜过快。遇到阻力时，不可强行置管，边推注生理盐水边送管；置管3天内避免肢体大弧度的活动。对发生机械性静脉炎的患者采取下列方法；抬高患肢，减少活动，局部热敷，金黄散外敷。
PICC管置管过程应严格遵循无菌操作原则，注意避免反复置管，防止形成血管贯通伤及局部血栓形成；每日局部换药；注意输液的速度计特殊药物的使用原则，避免输液刺激而出现急性静脉炎；由于PICC管放置时间较长，且多为长期输液的患者，使用期间若通过上述措施后扔发生静脉炎，且症状较重，应果断停止使用PICC管，以免出现静脉血栓等病症。
3.血栓形成
PICC置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄没有明显相关性。预防措施：正确评估患者的血栓高危因素；正确掌握封管技术：选择肝素钠溶液封管效果优于生理盐水，大剂量优于小剂量；保持导管通畅，防止导管内血栓脱落；正确的冲管封管操作，正压脉冲式冲管；对于可疑发生血栓形成患者及时或定期行血管B超检查。而对于发生血栓形成患者则应及时行溶栓治疗。
4.导管堵塞
导管堵塞是并发症中发生率最高的。如发现输液速度变慢、冲管时阻力增大表明导管已经有堵塞。监测导管内压力可及早发现导管堵塞。导管堵塞后应首先检查患者体位和外部因素。导管扭曲打折时，一般阻塞的部位在导管体外段时经仔细检查可发现，解除扭曲和打折便可解除堵塞，去除病因。血栓形成的堵塞导管一般发生在导管体内末端，因血液返流形成的血栓阻塞导管，可应用尿激酶或肝素进行脱内鞘治疗。
除外血栓形成原因主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管造成导管扭曲、打折。预防措施：保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折；输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管；输液完毕时应及时封管，封管用10 m l肝素钠稀释液行脉冲式推注冲管，患者未输液时要正压封管，定期冲管。对于发生堵塞的患者，先仔细检查导管的体外段是否打折、扭曲，使其顺畅即可；若为血栓形成阻塞导管，可采用溶栓治疗。
5.导管折断
用专业固定器固定导管，连接输液系统。导管固定位置不能有折痕，特别是接头处易折断。发生断裂后更换连接器，重新固定导管。断裂部位应尽快定位并取出导管。
6.导管脱出
导管脱出指导管意外脱掉和移动，致使不能继续使用。其主要原因是固定不当，活动过度，胸腔压力改变，意外情况等。导管脱出的护理重在预防，置管时做好记录，插入长度，导管留在体外的长度，穿刺时的情况，妥善固定，我们采用TMP 透明膜[4]，以穿刺点为中心固定导管，每次更换敷料时从下向上撕开，注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱并记录。同时应向病人说明做好导管维护方面的知识宣教，贴膜一旦松动应及时更换，穿衣、脱衣时应谨慎。导管在体内30cm 以内为深静脉置管可继续留置，导管一旦脱出，不可再送入体内。
7.输液反应
PICC管置管保留时间长，发生输液反应的可能性增加，预防输液反应的难度大，需要采用完善的预防的措施。首先，防止过多、过快的输入温度较低的液体。其次，在配药过程中，遵循无菌操作原则，需要冲管及换管的药物要处置到位。对于发生输液反应的患者应立即停止输液及相关处置的同时，可撤出PICC管。奥沙利铂以神经系统毒性反应为主要不良反应，表现为肢体末端感觉异常或障碍，伴或不伴痛性痉挛，一般情况下遇冷会激发。护理人员在药物使用前告知患者避免冷刺激，做好保暖，对输液速度进行控制。输注时间越长，神经毒性不良反应发生率越低。盐酸依立替康以化疗相关性腹泻为主要毒性反应，应做好预防措施，避免进食对肠蠕动有促进作用的水果食物，一旦发生腹泻应立即通知医生处理。为避免化疗期间恶心、呕吐等胃肠道不良反应发生，需对给药时间、进食时间进行合理安排，同时宜食易消化食物，呕吐后应做好清洁。为防发生骨髓抑制，需做好病室消毒，防止交叉感染的发生，做好血小板值监护，按医嘱对升血细胞药物合理应用。同时鼓励患者多饮水，以促进代谢产物排出，同时做好有无肾功能损害的观察。
8.药液渗漏的预防
PICC管置管主要应用于长期大量输液及化疗期间的肿瘤患者，在PICC管使用过程中有局部药液的渗漏可能，可出现局部组织坏死的病症。为预防药液渗漏的发生，首先由技术过硬的专业护理人员放置PICC管，防止置管过程中发生血管损失；其次对于新置管的患者，在正式使用前应给与实验性输液，严密观察有无药液渗漏的现象；第三在正式输液过程中，应注意固定线有无松脱，并告知患者活动时避免用力牵扯PICC管而出现意外脱出，导致药液渗漏。已经发生局部药液渗漏的患者，应立即停止输液，若为化疗药物，则应用利多卡因注射液进行局部封闭，同时用硫酸镁局部湿敷。
四、健康宣教
留置PICC 导管的患者应保持局部清洁干燥，不可擅自撕下贴膜。如有松动、卷边、潮湿、污染等情况时，应及时来医院更换。留置PICC 导管的患者可以进行淋浴，但应避免泡浴、盆浴。留置PICC 导管部位淋浴前先包一层小毛巾，然后用保鲜膜缠绕并用胶布固定，淋浴或盆浴时手放外面，或者分两步洗澡，先洗身体后洗手臂或换药前一天洗手臂，保证敷料不被污染，如有潮湿应及时给予更换敷贴。留置PICC 导管的患者可以从事一般性日常工作、体育活动及家务劳动，但需避免置管侧上肢的剧烈活动及过度伸、屈、上举、扩胸及持重，并禁止进行游泳等易感染的活动。嘱患者预防感冒，如有不适，平时采取相应的防护措施。应注意观察穿刺点周围有无红、肿、热、痛、硬结及有无渗出，如有异常，及时通知医师给予相应处理。穿刺后第2 d 应换药，治疗间歇期每周对PICC 管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，夏天出汗较多，如贴膜完整性受损需立即换药。观察导管有无松动、脱落、导管体外部分在手臂弯曲时有无打折、破损，若有发生应及时到医院更换。
五、小结
PICC 导管为需要长期静脉输液以及肿瘤患者提供了无痛性治疗的又一条新途径，既减轻了患者的痛苦，又显著提高了工作效率。PICC置管术在我国开展应用以来，因其操作简单、方便、安全，维护简单、便于长期留置等优势已经被临床广泛应用，特别是在肿瘤患者的化疗、静脉输液等方面显得有为重要。不但减少穿刺给患者带来的痛苦及化疗药物外渗带来的损害，同时也减轻护士的工作量，方便了患者的治疗。成功穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，PICC 导管作为一种异物长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格执行无菌技术操作，做好相应的护理，保证治疗过程顺利进行，避免了化疗药物外渗造成的局部组织损伤或坏死，并且能够始终保持静脉通畅，确保化疗周期的完成，从而提高了肿瘤患者的生存质量。
论文作者:朱敏,陈佳,华婷
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
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