南华大学附属第一医院创伤骨科 421001
【摘 要】目的 研究氨甲环酸对骨盆骨折围手术期总失血量的影响。方法 选取本中心自2013年8月-2017年11月拟行骨盆骨折手术患者60例，随机分配试验组30例、对照组30例，试验组手术切皮前静脉滴注1g氨甲环酸，对照组给予静脉滴注同等容量的生理盐水。比较两组骨盆骨折病例围手术期的累积失血量，同时记录下肢深静脉栓塞的并发症形成的情况。结果 试验组患者累积失血量较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后14 d均未发现症状性下肢深静脉血栓形成。结论 氨甲环酸能明显减少骨盆骨折围手术期累积失血量，下肢静脉血栓形成的发生率并不增加。
【关键词】氨甲环酸；骨盆骨折；围手术期；失血量
[Abstract] objective to study the effect of tca on total blood loss during perioperative period of pelvic fracture. Methods 60 cases of pelvic fracture surgery patients were selected from the center from August 2013 to November 2017. 30 cases were randomly assigned to the experimental group and 30 cases to the control group. 1g of tca was intravenously administered to the experimental group before skin incision. The cumulative blood loss during perioperative period was compared between the two groups of pelvic fractures，and the complications of deep venous embolization of lower extremity were recorded. Results the accumulated blood loss in the experimental group was significantly reduced compared with the control group，and the difference was statistically significant（P < 0.05）. No symptomatic deep vein thrombosis was found in the two groups on 14 days after surgery. Conclusion tca can significantly reduce the blood loss in perioperative period of pelvic fracture and the incidence of venous thrombosis in lower extremities is not increased.
[Keywords] aminocyclic acid；Fractures of the pelvis；Perioperative period；Blood loss
流行病学统计骨盆骨折占全身骨折发生率的4.2％[1]，对于稳定的骨盆骨折传统观点以非手术治疗为主，而不稳定骨盆骨折保守治疗疗效较差，其带来较多的并发症，复位内固定是治疗的金标准[2]。但由于骨盆骨折及其毗邻的血管神经比较复杂，骨盆骨折开放复位手术中易并发出现大出血、严重导致休克等并发症。为此临床医师采取多种手段减少围手术期出血，包括自体血回输、术前扩容、止血药物的使用，目前氨甲环酸在关节置换手术中应用较多，而在骨盆骨折应用鲜有报道，本研究就骨盆骨折术中应用氨甲环酸进行治疗，探讨其对失血量的影响。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选取本中心自2013年8月-2017年11月拟行骨盆骨折手术患者60例，纳入标准：拟行内固定手术新鲜骨盆骨折患者；排除标准：血红蛋白值＜90g/L，凝血功能障碍，血液类疾病，糖尿病，既往有血栓栓塞史。随机分为试验组和对照组两组（n=30），两组患者一般资料年龄、身高、体重等差异无统计学意义。
1. 2 研究方法
术前完善所有术前准备，所有病例由同一手术团队完成，手术方式一致，手术前30min开始静脉滴注抗生素，所有患者采用全身麻醉，整个手术过程严密监测患者各项生命体征变化，试验组手术切皮前给予氨甲环酸1g加入生理盐水100ml中静脉滴注，注意控制输液速度，对照组在切皮前使用等量生理盐水100ml静脉滴注，手术结束后常规放置伤口引流管，输血指征为血红蛋白低于70g/L。全部患者手术时间试验组152.26±15.5min，对照组153.4±18min。术后第二天开始使用低分子肝素或利伐沙班抗凝预防血栓，统计两组患者术中出血情况、术后伤口引流量及围手术期总的输血量，术后1d、3d、7天复查血常规。通过文献报道的Gross方程统计骨盆骨折围手术期的累积血液出血量（包括术中显性出血量、术后引流量、隐性出血量）。记录并统计所有患者出现症状性下肢静脉血栓的发生率。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0的统计软件对结果进行统计，计数资料采用2检验，试验所得数据用x±s 表示，组间计数资料采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义，当P＞0.05时，认为数据无统计学差异。
2 结 果
结果显示两组病例年龄、术前血常规血红蛋白及术前红细胞压积（HCT）无显著性差异，而围手术期累积失血总量试验组为1219.84±164.88，对照组为1712.83±132.86，差异有统计学意义（P＜0.05）表一；两组患者均无伤口感染及临床症状的下肢深静脉血栓发生。
表一 两组失血量比较
3 讨论
骨盆骨折手术因解剖复杂、变异较大、学习曲线漫长，一直是创伤骨科领域最复杂、最有挑战性的手术，往往导致严重病残。由于解剖结构复杂、周围毗邻血管神经较多、骨折断端多为松质骨，骨盆骨折手术过程中常常面临出血多、止血困难，骨盆骨折导致死亡的都直接或间接因骨盆骨折出血所致，因此，及时有效控制出血是保障手术安全、挽救生命的关键。围手术期手术医生和麻醉医生采取多种方法来减少围手术期出血，包括术中的显性出血和术后的隐性出血，现有减少失血手段有术前扩容稀释血液、术中仔细止血、术中自体血收集过滤再回输，术中控制性降压、止血药物的使用等。
氨甲环酸具有抑制纤溶酶从而产生止血、抗变态反应等作用，既往氨甲环酸应用的文献报道大部分集中在心脏、肝脏及妇产科手术，能抑制纤溶亢进而减少出血[3、4]。Benoni[5]等人首次报道了在全膝关节置换手术中使用氨甲环酸可以减少失血和术后输血，他研究分析全膝置换术患者总共179 例，发现此抗纤溶止血药可显著减少TKA手术后的出血量。2010年，柳叶刀发布CRASH-2协作组有关氨甲环酸的随机双盲安慰剂对照试验[6]，也正是该研究奠定了氨甲环酸的地位，CRASH-2研究纳入40个国家多达2万例创伤患者发现伤后3h内注射氨甲环酸能明显降低出血相关的死亡风险。
氨甲环酸的抗纤溶作用从而减少围手术期的出血，广泛应用于人工关节置换手术。抗纤溶止血与抗凝预防血栓之间是一座天平，为权衡两者在关节置换手术中的利弊，既能减少在术中即时发挥止血作用、降低围手术期的输血率及减轻整体医疗费用，而又不增加围手术期患者下肢静脉栓塞性的风险，国内学者就相关问题已经形成专家共识[7]。但氨甲环酸对骨盆骨折围手术期失血的影响目前尚无研究，我们的观察结果表明，试验组累积失血量为（1219.84±164.88）ml，对照组累积失血量为（1712.83±132.86）ml，两者相差492.99ml；两组相比皆有统计学差异。
很多学者担心应用氨甲环酸后是否会导致血栓形成，围手术期下肢深静脉血栓和肺栓塞是骨科大手术不可预测的并发症，以前很多临床医务人员为避免此并发症，非常惧怕使用止血药，担心氨甲环酸会增加围手术期栓塞性风险，文献报道也未有统一意见。Abdel MP[8]随机对照研究640例全膝置换术中使用局部和静脉途径氨甲环酸，对比发现两者均有较低的输血率，静脉使用相对于局部使用有微小的差异，静脉使用术后出血和引流较少，两者血栓发生率均较低。但是Weng K为研究氨甲环酸对围手术期失血的安全性和有效性进行Meta分析，研究结果发现氨甲环酸可较少输血需求总量和总出血量，并不增加血栓风险，建议双侧膝关节置换术时常规使用[9]。我们的本次研究随机对照60例骨盆骨折术中使用氨甲环酸，结果显示使用和不适用氨甲环酸的两组患者下肢静脉血栓发生风险一直，统计并无显著差异。氨甲环酸药理机制是与纤溶酶和纤溶酶原相结合，阻止纤溶蛋白分解，从而产生止血作用，机制上可能会导致血小板凝集、凝血指标变化，干扰机体凝血功能，但是实际上目前研究并无足够的证据证实它对凝血功能有影响。
所有的药物我们应注意它的药物不良反应和注意事项，氨甲环酸作为一种经典止血用药，进入临床应用已有五十年，总体不良反应很少见，偶有胃肠道症状，如恶心呕吐、腹泻等，少见的为中枢神经系统症状。注意事项有：对于术前筛查已有深静脉血栓形成的患者和有心肌梗死者应慎用；大量血尿者应慎用，可能会导致肾盂和输尿管堵塞；与其他止血药物混合使用时，应警惕其交互作用，可能会增加血栓风险。
通过实验组与对照组的比较，我们发现手术中静脉使用氨甲环酸能够显著减少骨盆骨折围手术期的累积出血量，下肢静脉血栓形成的发生率并不增加。氨甲环酸作为经典药物价格低廉、使用方便、安全有效，值得临床推广。
参考文献：
[1]张英泽，临床创伤骨科流行病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2014：336.
[2]Bazylewicz D，Konda S. A Review of the Definitive Treatment of Pelvic Fractures. Bull Hosp Jt Dis（2013）. 2016 Mar；74（1）：6-11.
[3]Ipema HJ，Tanzi MG. Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures. Ann Pharmacother. 2012；46（1）：97-107.
[4]Devi A S，Kapoor D，Gopal PB. Effect of antifibrinolytic drugs on transfusion requirement and blood loss during orthotopic liver transplantation：Results from a single center. Asian J Transfus Sci. 2008；2（2）：61-5
[5]Benoni G，Carlsson A，Petersson C et al. Does tranexamic acid reduce blood loss in knee arthroplasty? Am J Knee Surg.1995.8（3）：88-92.
[6]CRASH-2 collaborators，Roberts I，Shakur H. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients：an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011 26；377（9771）：1096-101
[7]岳辰，周宗科，裴福兴. 中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识. [J].中华骨与关节外科杂志，2015.8（4）：281-285
[8]Abdel MP，Chalmers BP，Taunton MJ. Intravenous Versus Topical Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty：Both Effective in a Randomized Clinical Trial of 640 Patients. J Bone Joint Surg Am. 2018 Jun 20；100（12）：1023-1029.
[9]Weng K，Zhang X，Bi Q，Zhao C. The effectiveness and safety of tranexamic acid in bilateral total knee arthroplasty：A meta-analysis. Medicine（Baltimore）. 2016. 95（39）：e4960.
论文作者:向杰
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年6期
论文发表时间:2018/11/20
标签：骨盆论文; 手术论文; 静脉论文; 患者论文; 下肢论文; 两组论文; 术后论文; 《兰大学报（医学版）》2018年6期论文;