（白银市第一人民医院；甘肃白银730900）
【摘要】目的：探讨5岁以下儿童社区获得性肺炎的致病菌特征及耐药性，为指导临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌 。方法：对1126例5岁以下儿童社区获得性肺炎采集深部痰标本，痰标本进行培养并做药敏试验。 结果： 1126例标共本检出致病菌440株，总阳性率为39.08％，革兰氏阴性菌占51.13%，革兰氏阳性球菌占35.23%，白色念珠菌13.64%。主要致病菌依次为：肺炎链球菌114株，大肠埃希菌110株，白色念珠菌60株，肺炎克雷伯菌51株，金黄色葡萄球菌37株，流感嗜血杆菌29株，铜绿假单胞菌21株。其中1-2月，>2月-1岁，>1岁-2岁，>2岁-5岁CAP不同年龄段发革兰阳性(G+)菌株革兰阴性(G-)菌株构成比例不同。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达75%以上．对β-内酰胺类药物也产生了30-50%的耐药性，对亚胺培南、丁胺卡那霉素、头孢哌酮舒巴坦耐药率较低在30%以下。铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛耐药率高达75%以上，但对头孢他啶敏感性高。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均在75%以上，对万古霉素、加替沙星、利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普汀/达福普汀敏感性高。肺炎链球菌对青霉素G、复方新诺明、红霉素、克林霉素耐药率较高，对万古霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素的敏感性高。结论：5岁以下儿童社区获得性肺炎致病菌1岁以内以革兰阴性菌为主,1岁以后以革兰阴性菌为主；1岁内主要以大肠埃希菌为优势菌，1岁后主要以肺炎链球菌为优势菌；这些细菌对常用的抗生素产生了较高的耐药性，对对万古霉素、美罗培南、左氧氟沙星耐药率较低。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌β-内酰胺类药物可选择应用；铜绿假单胞菌首选头孢他啶；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌引起的儿童社区获得性肺炎，青霉素、红霉素不应作为首选用药，可先经验用药，对于临床经验用药后好转不明显的患儿应该及时调整用药，必要时可选用万古霉素和亚胺培南，以免病情加重。痰培养结果与临床结合有利于指导用药，减少细菌耐药率。
[关键词] 5岁以下；社区获得性肺炎；细菌培养；致病菌；耐药性
1 一般资料
支气管肺炎是儿童的常见病和多发病，儿童由于特异性和非特异性免疫功能不健全，容易细菌感染[1]。由于儿童感染细菌的种类与构成也就不同于成人，了解儿童LRTI常见细菌病原的分布及耐药现状,对指导临床合理诊治至关重要[2，3]，近年来由于抗生素的广泛使用，肺炎的病原菌和耐药性均产生了变迁，为临床合理用药，减少耐药菌株形成，现将2012年4月至2014年8月本院收治的小儿肺炎患儿的痰标本分离的病原菌及耐药情况进行分析如下。
1.1 一般资料：2012年4月至2014年8月于儿科病房住院的符合5岁以下CAP（除外新生儿）诊断标准〔4〕的1126例患儿作为研究对象，男669例，女457例，男女比例为1.46：1。按年龄段不同分为1-2月、>2月-1岁、>1岁-2岁、>2岁-5岁四组。入院后按年龄段不同自然进入各组。各年龄组性别比例比较差异无统计学意义。
1.2标本采集:无菌吸痰管采集患儿的深部痰液，即刻送检培养。
1.3细菌的鉴定：所有的标本及时接种在哥伦比亚血平板、巧克力平板机麦康凯平板。血平板和巧克力平板置于35℃的5%CO2培养箱，麦康凯平板置于35℃的普通培养箱培养18-24显h。按《全国临床检验操作规程》进行细菌培养及鉴定。
2 结果
2.1 细菌检出结果概况：深部痰液采样1126例，深部痰液培养阳性440株，总阳性率39.08%。革兰氏阴性菌占59.21%，革兰氏阳性球菌占40.79%。病原前四位分细菌：肺炎链球菌114株，大肠埃希菌110株，肺炎克雷伯菌51株，金黄色葡萄球菌37株。细菌感染中，不同性别发病率比较差异无统计学意义。
2.2 不同年龄段检出病原前四位细菌见表1
不同年龄段G+菌株及G-菌株所占比例不同，1岁以内，以革兰氏阴性杆菌为主，1岁以后以革兰氏阳性球菌为主。
2.4 不同菌的耐药状况见表3
3 讨论
儿童社区获得性肺炎仍然是当前儿童最常见疾病之一，严重影响儿童的身体健康。近年来由于抗生素的广泛使用，不仅病原菌分布产生了变化，病原菌的抗菌谱也发生了改变，病原菌不断变异，耐药菌株呈增加趋势。本组1126例病例共培养出致病菌440株，革兰氏阴性菌占51.13%，革兰氏阳性球菌占35.23%，白色念珠菌13.64%。主要致病菌依次为：肺炎链球菌114株，大肠埃希菌110株，白色念珠菌60株，肺炎克雷伯菌51株，金黄色葡萄球菌37株，流感嗜血杆菌29株，铜绿假单胞菌21株[5]。另外值得注意的是本组痰中培养出真菌60株，主要见于小婴儿，这可能是患儿本身免疫功能较差，家长又在住院之前不规范使用了广谱抗菌素有关。本组患儿85%在入院前曾使用抗菌素，因此，应尽量避免滥用抗菌素，特别是广谱抗菌素。
本组药敏试验表明， 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达75%以上．对β-内酰胺类药物也产生了30-50%的耐药性，对亚胺培南、丁胺卡那霉素、头孢哌酮舒巴坦耐药率较低在30%以下，根据微生物检验报告结合临床用药[6]。本资料显示碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素对这两种菌有良好的抗菌活性，可能与其不被细菌产生的超广谱β-内酰胺酶破坏有关。大肠埃希杆菌肺炎近年来明显增加，是引起社区获得性革兰阴性杆菌肺炎的常见病原菌。铜绿假单胞菌是临床常见条件致病菌，由于其细胞膜通透障碍，对多种抗菌药物天然耐药，且易发生获得性耐药，对氨苄西林、头孢唑林、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛耐药率高达75%以上，但对头孢他啶敏感性高，治疗可选头孢他啶。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均在75%以上，对万古霉素、加替沙星、利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普汀/达福普汀较敏感。对革兰阳性球菌特别是金黄色葡萄球菌引起的儿童社区获得性肺炎，青霉素、红霉素不应作为首选用药。肺炎链球菌是最重要的社区获得性肺炎的病原菌。随着肺炎链球菌结合疫苗的应用,非疫苗血清型菌株所致的侵袭性肺炎链球菌疾病增多,且对抗生素的耐药性增强[7]。肺炎链球菌对青霉素G、复方新诺明、红霉素、克林霉素耐药率较高，对万古霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素的敏感较好。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对于临床经验用药后好转不明显的患儿应该及时调整用药，必要时可选用万古霉素和亚胺培南，以免病情加重。我院美罗培南在为限制级使用抗菌药物，在用药之前要有临床用药指证及细菌培养支持，同时邀请临床药师会诊同意后才能应用，美罗培南在我院应用较少，应用规范，未出现美罗培南的耐药菌株可能与规范应用抗菌药物有关。喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素耐药率低的原因可能与其对骨骼的毒副作用、肾毒性和耳毒性而在儿科应用很少有关。本病例中有的13.64％痰中培养出真菌，在长时间使用广谱抗生素后应高度警惕真菌感染的可能，发现后应及时停用，积极支持治疗，并给予适当抗真菌药。
【参考文献】
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〔3〕林勇,马骉.老年患者下呼吸道感染革兰阴性杆菌分布及耐药性分析. 现代医药卫生，2010,16：2416-2417.
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〔5〕吴茜,陈祝倪,林仙,等. 社区获得性小儿肺炎病原体组成现状及临床探讨［Ｊ］.小儿急救医学,2005,12（6）:479-482.
〔6〕周静波.下呼吸道感染病菌分布及耐药性分析.中外医疗,2010,27：40-41.
〔7〕田利奇,黄少丹,曹梅,等. 2009年呼吸内科下呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性分析.中国现代药物应用,2010,15：8-9.
论文作者:张兰豫
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/10/31
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