天津市西青医院急诊科 300380
摘要：机械通气现已成为抢救危重患者、术后呼吸支持的重要方式，其在救治患者生命的同时，也增加了呼吸机相关性肺炎发生率。呼吸机相关性肺炎（VAP）现已成为导致患者死亡的重要因素，积极探究VAP的预防护理对策，具有重要指导意义。
关键词：呼吸机相关性肺炎；集束化护理；临床应用
【Abstract】Mechanical ventilation has become a important way to rescue of critically ill patients，postoperative respiratory support，in treating patients of life at the same time，it also increases the incidence of ventilator associated pneumonia.Ventilator associated pneumonia（VAP）has become an important factor of death in patients，to explore the prevention of VAP nursing countermeasures actively，has important guiding significance.
【key words】Breathing machine correlation pneumonia；Cluster nursing；Clinical application of
集束化护理（Bundles of Care）是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局，旨在为护理人员提供最优护理方案，集束化护理也是践行循证理念的重要方式[1]。随着临床护理的发展，集束化护理方案在预防呼吸机相关性肺炎方面，取得了良好成效，本文将对此进行综述研究。
1集束化护理内涵
集束化护理是指患者在无法有效避免风险的环境中治疗时，由医护人员提供安全有效的护理服务，集束化护理是在循证医学理念下产生的护理方式。集束化护理有助于提高护理人员的护理积极性与主动性，防患于未然[2]。通过集束化护理，从生理、病理、社会文化、日常生活等角度进行循证，并针对性提出解决对策，全面提高了临床护理质量。与此同时，集束化护理能有效突破空间限制，直接将护理服务延伸到患者日常康复之中，是有效降低感染率的重要方式。集束化干预效果直接取决于支撑护理的证据强度以及推荐意见的实施情况，随着循证护理实践以及理念的更新，循证基础部分也会随之更新，各项护理措施会进一步规范。
2呼吸机相关性肺炎诊断标准
VAP是指无肺部感染的呼吸衰竭患者，在机械通气、气管插管治疗48 h后出现肺部感染症状，或有肺部感染患者，在机械通气、气管插管治疗48 h后病情出现新变化，拔管后48 h内或经病原学证实的肺部感染[3]。呼吸机相关性肺炎病原菌分布，相关研究资料指出，呼吸机相关性肺炎患者呼吸道分泌物、痰分泌物病菌终革兰阴性菌比例最高，约占60.2%，革兰阳性菌约占11.2%，真菌约占20.6%[4]。
3分析VAP相关因素
从整体上来说，发生VAP的危险因素可分为两组：①患者自身因素，主要包括患者而原有疾病程度、年龄、合并症等因素。通常患者年纪越高，并发症、基础性疾病越严重，发生VAP的几率也就越高。②医源性因素，主要包括治疗方法、护理技术、药物因素等，一般情况下，机械通气时间越长，发生VAP的几率也就越高。结合VAP发病危险性因素、病原菌分布情况，制定针对性预防对策。
4 集束化护理在预防VAP中的应用
4.2 制定合理方案
4.2.1加强病区环境管理
首先，ICU病室的平均温度最好控制在18℃～20℃之间，平均湿度最好控制在50%～70%之间[5]；其次，要注意有规律的通风换气，确保病室内的空气流通；第三，严格做好消毒灭菌工作，利用紫外线等定期进行空气消毒，做到至少一天两次消毒，每次消毒时间确保不少于一小时，保证室内每立方米的菌落数小于或等于200cfu；第四，充分发挥条件、利用资源，尽可能使病室单间化，除开窗通风外还要安装空气净化装置，定期帮助更换室内空气，且至少一天两次换气，每一次换气时间确保不少于一小时；第五，条件充足的可以考虑设置层流病房，层流病房能够最大限度的减小污染；第六，对于患者的伤口换药敷料、个人废弃物、引流物和排泄物应做到及时清理，对于其他有感染或传染可能的废物应格外谨慎，不单要及时清理还要有效处理。
4.2.2严格手卫制度与无菌操作
俗话说病从口入，而手是食物进入人体的“必进之路”。因此，严格保持手时刻是干净的能有效预防和控制病原菌的传播，这也是降低ICU病室里VAP发生频率的最简单、最基本的方法[6]。医生和护士在进行疾病诊疗和日常护理等工作时难免会与患者发生频繁接触，如若医护人员和患者不注意手卫生，就会极易发生病毒交叉传播，严重的会造成院内大面积感染。相关调查研究表明，医护人员在帮助病人做气道吸引时，每只手所沾染的细菌密度高达每平方厘米一亿cfu[7]。此外，有实验证明，将患者痰液中的致病菌培养并做相关检测，再将医护人员手上的细菌进行培养并做相应检测，两者检测结果证明两种致病菌属于同种细菌，可见，手是交叉感染的重要传播媒介[8]。因此，医护人员在解除患者之前和接触之后都要执行严格的六步洗手法。
4.2.3鼻饲护理
一方面，在对病人进行鼻饲之前应当吸痰检验胃潴留情况，如若发现病人胃潴留量大于150ml或者发现病人腹部无肠鸣音，应及时停止鼻饲，监视患者情况防止发生危险。如果病人有误吸历史，其消化道出现反流症状且症状明显，或者表现为不能耐受胃肠内营养，则应当采用小口径的胃管进行喂食，且喂食应分间断间隔进行。如果病人病情允许，则尽量让病人采取半卧式的姿势或使头部和颈部倾斜与床面30°左右，有助于病人进食。鼻饲时，喂食速度应由快到慢、鼻饲液浓度应由低到高、温度应控制在40℃左右，这样可以有效保护患者肠胃，防止出现腹胀、腹泻、呕吐等问题[9]。另一方面，应尽量减少各种抑制剂的使用。相关研究发现，ICU患者被使用抑制剂后，其胃内细菌的定植机会将有所增长，发生VAP的危险性也随之剧增[10]。
4.2.4呼吸道护理
（1）口腔部位护理：有学者研究发现，及时清除口腔内的分泌物加上科学的口腔护理可以有效预防VAP的发生[11]；口腔卫生情况往往与VAP的发生关系密切，而牙菌斑、口腔免疫力以及口腔定植菌是影响口腔状况的三个重要因素，可以依据口腔内分泌液的PH值来选取相应的口腔护理液，从而减少口腔内细菌数量[12]。然而在进行口腔护理时，并不主张使用抗生素，有专家认为，给具有VAP高危发生率的患者进行口腔冲洗可有效降低VAP的发生机会[13]。因此，应确保每天至少3次口腔护理。（2）保持适当的气囊压力：在集束化护理过程当中。应当利用气囊测压表进行精确测量，而实现精确测量要保证气囊压力保持在25cm水柱～30cm水柱之间，严格监控通气持续时间、参数变化和导管型号选定、吸痰等因素，防止影响到气囊压力大幅度变化[14]。（3）合理进行气道温湿化：集束化护理方案要求医护人员合理评估病人的痰液粘稠度，并且以评测出的粘稠度为依据合理调整湿化液量。应用呼吸机进行气道湿化是应用了热湿化的原理，温度应当控制在50摄氏度左右，可有效防止病原菌的繁殖和生长[15]。
4.2.5镇静与呼吸机管理
1.镇静管理：研究表明，机械通气患者所选用的镇静剂应根据患者实际情况来使用，不可盲目凭经验，应根据镇静水平来确定镇静剂的剂量[16]。每天必须确保中断镇静剂使用一次以上，直到病人清醒，以确定病人的镇静情况以及意识状况，以减短机械通气的持续时间，缩短ICU的住院时间，减少镇静剂的使用。
2.呼吸机管理：连接呼吸机的管路被污染会严重危害患者，是VAP发生的重要原因，所以平时要加强对呼吸机的管理，做到定期检查、合理更换。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆呼吸机管路的的更换时间间隔应不少于7天，因为减少管路更换频率可有效降低VAP发生率，每当管理者可通过肉眼观察到污染时及时更换管路可降低VAP发病率[17-18]。此外，还要注意简易呼吸机、普通呼吸机和模拟肺必须专人专用，在患者停止使用后应交到消毒中心手里，由消毒中心做专业的消毒处理[19]。
5小结
综上所述，在应用呼吸机时，容易发生病原菌感染和传播事件，导致VAP发生率越来越高，严重危害患者的生命健康。鉴于此，本文针对实际存在的几项重大问题做了深刻分析，总结出了集束化护理方案重要要求，根据方案要求提出了预防措施，例如加强病区环境管理、严格手卫制度与无菌操作、重视鼻饲护理常见意外、重视呼吸道护理、加强镇静管理、加强呼吸机管理等措施，以确保患者实现快速康复。
参考文献：
[1]蒋玉兰，明旭华，李晓琳，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果[J].护理研究，2014，28（15）：1881-1882
[2]刘晓楣，叶剑鸿，李娟，等.ICU 机械通气再插管患者情况分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（16）：2413-2414.
[3]Khankeh H，Rahgozar M，Ranjbar M. The effects of nursingdischarge plan（post-discharge education and follow-up）on self-care ability in patients with chronic schizophreniahospitalized in Razi psychiatric Center[J]. Iran J Nurs Mid-wifery Res，2011，16（2）：162－168．
[4]安亚东，张勇.呼吸衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的有创与无创呼吸机序贯治疗[J].中国实用医药，2014，9（17）：171-172.
[5]兰海平，黄旭晴，吕群.呼吸机相关性肺炎病原菌分析与耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（5）：984-986.
[6]王静，鱼丽荣，石晓霞.比较3种不同气管插管湿化方法的效果比较.护理研究，2010，24（5A）：48-49.
[7]张鸿.人工气道管理预防呼吸机相关肺炎的临床价值[J].中国医药科学，2015，5（6）113-114.
[8]熊恩平，周泽云.不同气道湿化和吸痰方法对预防急性呼吸窘迫综合征患者痰痂形成的影响.中华护理杂志，2011，46（04）：23-25.
[9]沈爱仙，贾献荣.实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响[J].中国现代医生，2014，52（25）：80-82.
[10]黄德斌，陈务贤，宁传艺.国内持续气道湿化对气管插管湿化效果的Meta分析.护理研究，2010，24（18）：9-11.
[11]杨俊明，董云春.集束化方案预防外科重症患者呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（10）：2192-2193.
[12]胡美春，杨西宁.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].中国消毒学杂志，2015，10（1）：58-61.
[13]蒋敏，李海波.机械通气时气道湿化的进展.中国危重病急救医学，2012，24：443-446
[14]Clinical．Practice Guidelines Endotraeheal Sutioning of Me-chanieally Ventilated Patients with Air ways2010[J]．Re-spir care，2010，55（6）：758—764．
[15]江方正，李雪，叶向红，等.持续加温湿化氧疗在气管切开患者脱机中的应用.中华护理杂志，2011，46（02）：18-20.
[16]Meta-analysis of Carlueei A，Richard jc，Wysocki M，eta1．Noninvasive versus conventional meehanical ventilation．Anepidemiologic survey[J]．Am J Respir Crit Care Med，2001，15（163）：874-880．
[17]张慧，吉凤华，刘卫荣.强化护理教育在预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].护士进修杂志，2013，28（15）：1424-1426.
[18]王文博，蒋敏，王怀泉，等.ICU 长期机械通气患者气道湿化效果探讨.哈尔滨医科大学学报.2012，46（05）：448-451.
[19]张燕华，李建华，陆燕英.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3109-3110.
[20]田晓华，刘卫荣，袁玲.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241-243
[21]燕朋波，全金梅，姚利秀，等.三种不同气道湿化方法对建立气管插管脱机患者效果研究[J].中国呼吸与重症监护杂志.2014，13（05）480-483.
[22]宛丽，于巧秀，王红等.集束化护理应用于预防手术部位感染的探讨[J].护士进修杂志，2014，29（14）：1334-1336．
[23]陈凤佳，李立君，曾勉.气管切开患者脱机期间不同湿化方式选择的研究.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（05）：64-67.
[24]Norris Sc，Barnes AK，Roberts TD．When Ventilator—Assc—ciated Pneu mollias Haunt Your NICU—one[J].Unit’Story Neonatal Netw，2009，28（1）：59-60．
[25]孙龙凤，代冰，王爱平.不同气道湿化方法应用于气管切开患者的效果比较.中华护理杂志，2013，48（01）：18-20.
[26]党学琴.集束化护理用于手术部位感染预防的效果分析[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015，15（105）：227-228.
[27]代冰，康健，谭伟，等.湿化氧疗在肺部感染后气管切开患者中的应用.中华结核和呼吸杂志，2012，35：222-224.
[28]马慧罗，王晓娟，王湘萍.集束化护理在预防外来器械手术部位相关感染中的效果分析[J].中国医药指南，2015，13（32）：260-261.
[29]黄劲华，丁滢.集束化干预措施在神经外科手术部位医院感染预防中的应用[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，10（11）：318-318.
[30]Sona CS，Zack JE，Schallom ME，etc.The impact of a simple，low-cost oral care protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit[J].Intensive Care Medicine，2008，24（1）：54-62.
[31]Tantipong H，Morkchareonpong C，Jaiyindee S，etc.Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2%chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. Infection Control and Hospital Epidemiology，2008，29（2）：131-136.
论文作者:李明巧
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：患者论文; 呼吸机论文; 性肺炎论文; 口腔论文; 病原菌论文; 发生论文; 气管论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;