佛山市中医院骨科 广东佛山 528000
【摘要】目的 探讨采用行气破瘀中药方剂通脉汤运用于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）高危人群的创伤后围术期的临床疗效。方法 将120例因外伤股骨闭合粉碎骨折的DVT高危患者，根据不同的治疗方案分为Ⅰ（三七丸）、Ⅱ（三七丸+通脉汤）、Ⅲ（三七丸+速碧林）、Ⅳ（三七丸+速碧林+通脉汤）4组，每组30例。观察用药后各组患者围手术期的临床疗效、血液内凝血因素指标（血液D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ）含量变化。结果Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组临床疗效均较I组有效果，有明显差异（P<0.05），但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组间无统计学意义（P>0.05）。结论围手术期采用通脉汤进行预防DVT，能够有效改善高危人群围手术期D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ等血液内凝血因素指标水平，继而有效预防围手术期DVT的发生，较经典的低分子肝素仍没有太大差异，即使联合用药也没有较大差异，但由于中医药的安全性明显优于低分子肝素，所以仍值得在临床广泛使用。
【关键字】通脉汤；深静脉血栓；高危人群；围手术期
Preventive effect of promoting flow of qi and blood circulation on perioperative high-risk patients of deep venous thrombosis
Zeng Yanhui Wu zhengjie Liang Weichun Li Canhui
Department of orthopedics，Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Foshan Guangdong，528000
[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effect of Tong Mai Decoctionwhich can promote the flow of qi and blood circulationon deep venous thrombosis（DVT）of high risk population during the perioperative period . Methods120 cases of DVT high risk patients with closed comminuted fracture of femur due to trauma in our hospital were divided into four groups . According to different therapeutic methods，they were divided into I（Sanqi Pill）group，II（Sanqi pill and Tong Mai Decoction）group，III（Sanqi pill and Fraxiparine）group and IV（Sanqi pill，Fraxiparine and Tong Mai Decoction）group，30 cases in each . The clinical efficacy and blood coagulation factors（blood D-D，PLC，AT-Ⅲ，Fbg，FⅧ）in the perioperative period were observed after treatment.Results The clinical curative effects of group Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ were more significant and had better clinical efficacy than that of group I（P <0.05）. But there was no significant difference between group Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ（P> 0.05）.Conlusion Application of Tong Mai Decoction in the perioperative period to prevent DVT can effectively improve the blood coagulation factor level of D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ of high-risk population，which can effectively prevent the occurrence of DVT in the perioperative period . The efficacy of Tongmai Decoction to prevent DVT is not much different than the classic low molecular weight heparin，even the combination medication also has no big difference.However，because the safety of Traditional Chinese medicine is significantly better than that of low molecular weight heparin，it is still worthy of widespread in clinical practice.
[Keywords] Tong Mai Decoction；Deep venous thrombosis（DVT）；High risk population；Perioperative period
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指深静脉内的血液出现异常凝结生成血凝块，导致静脉血在阻塞管腔内的回流受到阻碍，其在下肢深静脉的发生几率较高[1]。骨科大手术患者均为DVT的潜在风险人群，抗凝、促进纤溶、物理疗法及中医疗法都是国内外预防或改善高危人群围手术期DVT的措施[2]。有研究[3]表明，通脉汤是行气破瘀法代表中药方剂，应用通脉汤后，患者D-二聚体（D-dimer，D-D）、血小板计数（platelet count，PLC）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin，AT-Ⅲ）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）等血液内凝血因素指标水平变化有显著地改善，对围手术期DVT的发生有预防作用。为进一步探讨分析采用通脉汤运用于DVT高危人群创伤后围术期的临床效果，笔者将2014年9月至2016年3月入住佛山市中医院120例因外伤股骨闭合.骨折的DVT高危患者作为研究对象，分组进行比较，报道如下。
1 临床资料
DVT高危人群诊断标准 按照美国胸科医师学会循证临床实践指南（ACPP）第9版的风险评估模型，综合评分≥3分则为高危人群。具体评分依据如下：以下每项风险因素计1分：① 年龄41-46岁② 下肢水肿③ 静脉曲张④ 肥胖（BMI≥25）⑤ 计划小手术⑥ 败血症⑦ 严重肺部疾病，含肺炎（＜1个月）⑧ 口服避孕药或激素替代治疗⑨ 妊娠期或产后（＜1个月）⑩ 不明原因死产，习惯性流产（≥3），早产伴有新生儿毒血症或发育受限? 急性心肌梗塞? 充血性心力衰竭（＜1个月）? 卧床的内科患者? 炎症性肠病史? 大手术史（＜1个月）? 肺功能异常（COPD）。以下每项项风险因素计2分：① 年龄为60-74岁② 关节镜手术③ 恶性肿瘤（既往或现患）④ 腹腔镜手术（＞45分钟）⑤ 患者需要卧床（＞72小时）⑥ 石膏固定（＜1个月）⑦ 中心静脉置管⑧ 大手术（＞45分钟）。以下每项项风险因素计3分：① 年龄≥75岁② DVT/PE患者史③ 因子VLeiden④ 血清同型半胱氨酸升高⑤ 肝素引起的血小板减少（TIT）（不可使用肝素或任何低分子肝素）⑥ 抗心磷脂抗体升高⑦ 其他先天或后天血栓形成⑧ 血栓家庭病史⑨ 凝血酶原20210A阳性⑩ 狼疮抗凝物阳性。以下每项项风险因素计5分：①脑卒中（＜1个月）②急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）
1.2 纳入标准 ①外伤股骨闭合粉碎骨折当天入院患者；②按照VTE风险评估caprini模型，风险因素≥3分的患者；③能主动配合治疗，服从医嘱，各项生命体征平稳者；④通过了医学伦理委员会批准并同医院签署《患者知情同意书》者。
1.3 排除标准 ①已出现DVT的患者；②重要器官功能严重损、精神异常的患者；③入院前的3 d内应用过其他抗生素类药物，对本次治疗药物存在禁忌症的患者；④拒绝参加本研究的患者。
1.4 一般资料将2014年9月至2016年3月入住佛山市中医院120例因外伤股骨闭合骨折的DVT高危患者作为研究对象，按照随机分组方法，男58例，女62例，年龄55~85岁，平均（67.23±21.45）岁。根据不同的治疗方法将所有患者分为Ⅰ（三七丸）、Ⅱ（三七丸+通脉汤）、Ⅲ（三七丸+速碧林）、Ⅳ（三七丸+速碧林+通脉汤）4组，每组30例。其中Ⅰ组男17例，女13例；年龄56~85岁，平均（68.31±21.38）岁；合并高血压8例、糖尿病11例。Ⅱ组男15例，女15例；年龄58~80岁，平均（69.21±22.09）岁；合并高血压9例、糖尿病12例、高血压糖尿病9例。Ⅲ组男14例，女16例；年龄55~82岁，平均（68.12±20.98）岁；合并高血压10例、糖尿病11例。Ⅳ组男12例，女18例；年龄59~85岁，平均（68.75±21.45）岁；合并高血压11例、糖尿病8例。4组患者的各项一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法 Ⅰ组（对照组）：给予本院制剂三七丸作为基础用药，2次/日、每次4克口服。用至术后第6天。Ⅱ组（中药组）：在Ⅰ组的基础上给予通脉汤，1剂/日口服。用至术后第6天。Ⅲ组（西药组）：在Ⅰ组的基础上给予速碧林（低分子肝素钙注射液），每日一次皮下注射4100IU。用至术前一天，术前停用24小时，术后再次使用至术后第三天。IV组（中西结合组）：给予本院制剂三七丸作为基础用药，2次/日、每次4克口服，通脉汤，1剂/日口服，以上均使用至术后第6天，速碧林（低分子肝素钙注射液），每日一次皮下注射4100IU，用至术前一天，术前停用24小时，术后再次使用至术后第三天。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 所有患者入院后次日清晨、术前清晨、术后第2天、术后第6天分别进行血液常规检查，采患者静脉血0.1 mL，采用XT1800全自动血细胞分析仪及配套试剂（批号：G0204）进行血液中D-二聚体（D-dimer，D-D）、血小板计数（platelet count，PLC）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin，AT-Ⅲ）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）等水平的测定。
2.2.2 DVT发生率 观察和比较4组患者围手术期DVT的发生情况。
2.3 统计学方法 计量资料均以均数加减标准差（X±?）和95%CI进行描述，差别的显著性检验采用完全随机设计的单因素方差分析（one-way ANOVA），最小显著差异（least significant difference，LSD）t检验，所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计处理。
3 结果
3.1 4组患者用药前后血液内凝血因素指标含量比较4组患者治疗前血液D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ各含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。采用不同方案治疗后，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组疗效均较I组有效果，有明显差异（P<0.05），但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组间无统计学意义（P>0.05）。见表2。
4 讨论
4.1概况 1856年，Virchow提出静脉内膜损伤、血流缓滞和血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大病因（即Virchow三联征），至今仍被学者们广泛接受。其中血液高凝（hypercoagulable state，HCS，又称血栓前状态）[2]是深静脉血栓形成过程中一个重要原因，机体一旦处于高凝状态，就有可能引起血栓性疾病。由此可能诱发深静脉血栓（DVT），甚至肺栓塞、脂肪栓塞等，严重威胁患者生命安全。美国DVT、PE（肺栓塞）发病率仅次于冠心病和高血压占第三位，超过了Aids，乳ca及高速公路意外死亡之和。每年有45万DVT患者，PE死亡率可达20万/年。我国学者吕厚山报导，人工关节术后DVT发生率为47.1％，我国崔公让教授报告，我国DVT总检出率为21.7％。由于DVT与PE密切相关，几乎50﹪近端DVT患者有无症状的PE，同时80﹪的PE患者被发现患有DVT（包括无症状DVT），所以说对DVT的预防也就是预防PE的发生。同时DVT-PE发生率高，死亡率高，慢性者治疗每年要花费15亿美元，DVT也可发展成慢性肺脉动高压，慢性DVT后遗症。从DVT产生发展的机制中，我们不难发现，许多血液流变学指标贯穿于其发生发展的过程中，如：血液D2-聚体（D-D）、血小板计数（PLC）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤维蛋白原（Fbg）、凝血因子Ⅷ（FⅧ）。D-D是继发性纤溶的特有产物，是高凝状态的分子标志物。Ｆbg通过与血小板表面的糖蛋白ⅡｂⅢａ受体结合将血小板聚集，加速血栓形成[3]，其次纤维蛋白原增高能降低红细胞表面的zeta电位，加剧了血液黏度，形成恶性循环[4]。ATⅢ是抗凝血酶中最重要的一种，是体内主要的凝血系统抑制物，能抑制或灭活凝血酶，影响因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅷa、Ⅶa及纤溶酶、血小板聚集和释放反应等。FⅧ作为FⅨa的辅因子参与对FⅩ的激活，在钙离子存在的条件下，FⅧ与FⅨa在磷脂表面形成复合物，而能使FⅨa对FⅩ激活的速率加快几百倍，促进凝血酶形成。FⅧ基因定位于性染色体Xq28，全长约1 86kb，包含26个外显子和25个内含子。1995年Koster等[5]对301例患者及301名正常人研究发现，25％首次发生DVT患者的FⅧ：C＞l50IU/dl，发生静脉血栓性疾病的危险性比正常对照组增加了4.8倍，分析表明：vWF：C和FⅧ：C均与DVT有相关，并且随着vWF：C和FⅧ：C水平的增高而发生血栓的危险性增加。A.Yael Nossent等[6]研究证实FⅧ基因变异影响FⅧ水平和增加血栓形成的风险性。Kevin等[7]发现FⅧ基因92714C＞G 编码B结构域D1241E置换非同义单核苷酸多态性与FⅧ：C水平有显著相关。
4.2研究分析 本研究显示，4组治疗方案均有临床疗效，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患者术晨及术后6d血液内凝血因素指标（D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ）水平较治疗前均有显著改善，对于I组有显著效果，统计学意义（P<0.05），但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间无统计学意义（P>0.05）。研究[9]发现，DVT的发生与多种因素密切相关。血流滞缓或者血液处于高凝状态，增加了患者因血液内脂类等营养物质停留而发生血栓的风险，血管内膜损伤需要进行修复则大大升高了血栓生成的几率。因此，对高危人群围手术期血液进行抗凝处理是十分必要。通脉汤作为行气破瘀的代表方剂，其主要功效为使毛细血管通透性得到显著改善、避免红细胞发生外漏以及炎性物质渗出，恢复患者因体内肾上腺素水平升高所致的局部微循环障碍，有助于瘀血的排出；同时，方中以三棱、莪术君药，以攻坚破瘀，辅以桃仁、红花、山甲、角刺、土鳖、水蛭、田七、丹参补血逐瘀，使祛瘀而不伤正为臣，佐以生地、花粉养阴润燥，祛瘀而不伤阴血，以栀子、丹皮、红条紫草、荆芥疏风凉血解毒。全方特点是既攻坚逐瘀又能行气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使气血通畅、脏腑调和、肿痛自消。使血液流变学异性得到改善，最终降低血液的凝聚状态以及其浓度和黏稠度。D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ等血液内凝血因素指标水平作为抗凝治疗的依据，有效改善说明低分子肝素、通脉汤治疗均能够有效改善患者血液高凝状态，减少高危人群围手术期DVT的发生，促进疾病的恢复。但组间比较的无差异性，又说明在预防DVT的发生方面，通脉汤并不优于低分子肝素，所以并不能一味夸大中医药的作用，同时就算两种药物合并使用，也没有出现协同作用，加强抗凝血的功效，总体来说，通脉汤的预防作用与低分子肝素作用相当，但是肝素用于预防DVT的用药过程中，若药量调控不合理，极易引发凝血功能异常、椎管内血肿、术中出血增多等并发症[8]，这是世界公认的，若运用中医药可在这方面替代肝素，那将达到围手术期更安全的用药环境，这对患者是相当重要的，对于高危人群的重要性更是不言自喻的了。
综上所述，行气破瘀类中药方剂通脉汤在预防高危人群围术期DVT的过程中，达到良好效果，能够有效改善高危人群围手术期D-D、PLC、AT-Ⅲ、Fbg、FⅧ等血液内凝血因素指标水平，继而有效预防围手术期DVT的发生，且安全，方便使用，可推广应用于临床。
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论文作者:曾焰辉,吴征杰,梁伟春,李灿辉
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
标签：患者论文; 血液论文; 肝素论文; 术后论文; 发生论文; 手术论文; 人群论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期论文;