（重庆医科大学附属大学城医院妇产科 重庆 401331）
【摘要】 外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是除妊娠合并细菌性阴道病之外最常见的妊娠期阴道感染性疾病。目前治疗妊娠期VVC主要推荐制霉菌素、克霉唑等阴道栓剂，但由于妊娠期VVC复发率高，抗真菌药物对母婴潜在的毒副作用风险，治疗复杂性VVC及复发性VVC较为困难，需不断研制治疗安全药物及创新治疗方案。
【关键词】 外阴阴道假丝酵母菌病；妊娠；抗真菌药物
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0060-02
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是除妊娠合并细菌性阴道病之外最常见的妊娠期阴道感染性疾病，在妊娠期的患病率约为10%～29%，其中60%～89%为有症状的VVC[1]。妊娠合并VVC发病与假丝酵母菌侵袭力、阴道内微生态、妊娠期机体免疫水平、妊娠期糖尿病及妊娠期孕妇雌孕激素水平等有关[2]。目前治疗妊娠期VVC主要推荐制霉菌素、克霉唑等阴道栓剂，但由于妊娠期VVC复发率高，抗真菌药物对母婴潜在的毒副作用风险，治疗复杂性VVC及复发性VVC较为困难，需不断研制治疗安全药物及创新治疗方案。乳酸杆菌微生态治疗能明显促进阴道内菌群平衡，抑制致病菌群增殖[3]，在临床治疗VVC中的应用日益广泛。本系统评价通过比较单用抗真菌类制剂与联合乳酸杆菌制剂治疗妊娠期VVC的随机对照试验数据进行meta分析，获得乳酸杆菌制剂较为可信的疗效评价。
1.资料与方法
1.1纳入标准
1.1.1研究类型：比较单用抗真菌类制剂与联合乳酸杆菌制剂治疗妊娠期VVC的随机对照试验（RCT）。语种为中文、英文。
1.1.2研究对象：妊娠期患有VVC的孕妇，随访时间在预产期内。
1.1.3干预措施：试验组联合使用抗真菌类制剂、乳酸杆菌制剂，对照组使用抗真菌类制剂。
1.1.4结局指标：治疗疗程结束后1周及1月的总有效率
1.1.5排除标准：1.发表重复的文献；2.文献相关数据不完善；3.涉嫌抄袭的文献。
1.2检索策略
计算机检索VIP（1989～2014）、CNKI（1999～2014）、PubMed（1966～2014）、The Cochrane Library、万方数据库（1988～2014）、中国生物医学文献数据库（1978～2014）等，根据纳入标准纳入文献。中文检索词包括：乳酸杆菌、定君生、妊娠、外阴阴道念珠菌病、外阴阴道假丝酵母菌病、霉菌性阴道炎；英文检索词包括：vulvovaginal candidiasis、pregnancy、living preparation of lactobacillus、lactobacillus、intravaginal lactobacillus capsule、lactobacillus acidophilus等。
1.3质量评价
两名评价员评价纳入研究的方法学质量，包括6个方面的评价：①随机分配方法是否正确；②分配隐藏方案是否正确；③是否采用盲法；④数据是否完整，研究过程中是否存在失访或退出；⑤是否存在选择性报告研究结果；⑥其他偏倚是否规避。两名评价员各自阅读并筛选纳入文献，交叉核对后剔除不符合文献纳入标准的研究，通过讨论或寻求第三人解决分歧。
1.4资料分析
采用Cochrane图书馆提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）进行计数资料统计，若P≤0.05则差异有统计学意义。对纳入文献进行统计学异质性检验采用χ2检验，分析异质性。若存在临床异质性，可根据情况进行描述性分析或亚组分析，纳入的各研究结果间若无统计学异质性（P≥0.1，I2≤50%）则使用固定效应模型合并分析，纳入的各研究结果间若存在统计学异质性（P<0.1，I2>50%）则使用随机效应模型进行分析。
2.结果
2.1 文献检索结果
初检出研究文献共750篇，经过阅读摘要，按照纳入标准排除不符合的文献后最终获得16篇文献，均为中文文献。其中2篇因数据不完善弃用处理，经过阅读全文后发现剩余的14篇文献有一篇涉嫌数据抄袭，发现另一篇文献所刊杂志已停刊整顿，两位评价员经过讨论后决定放弃纳入，最终纳入12篇文献[4-15]，共计1789例受试者。试验组（抗真菌类制剂联合乳酸杆菌制剂组）共计912例，在第二次随访中退出10例；对照组（抗真菌类制剂组）共计877例，在第二次随访中退出16例。第二次随访中退出研究的原因为治疗无效，患者自动退出，但未行ITT分析。试验对象为不同孕周的患有VVC的孕妇，纳入的文献排除了合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常等病理妊娠。试验组为受试者睡前阴道内置入抗真菌类制剂1个疗程后继续或间隔3天后每晚阴道内置入乳酸杆菌活菌制剂1～2枚，连用5～10天，对照组为受试者睡前阴道内置入抗真菌类制剂。
纳入文献对入选试验者的诊断标准及治疗效果的判定基本一致。诊断标准包括：①症状：外阴瘙痒，白带增多，有或无异味；②妇科检查：白带呈豆渣状或稠厚凝乳状，可出现外阴抓痕或阴道粘膜充血；③白带实验室检查：10%KOH处理后显微镜检可发现假丝酵母菌孢子或假菌丝。疗效判定：治愈：临床症状消失，体征消失，白带镜检阴性；显效：临床症状好转，体征好转，白带镜检阴性；无效：临床症状或体征继续存在，白带镜检阳性。总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数。有8个RCT[5-7,9,12-15]比较了治疗后随访1周的有效率，有10个RCT[4-12,15]比较了治疗后随访1月的有效率。
根据Cochrane 5.0系统评价手册文献质量评价标准评定纳入研究的方法学质量，所纳入研究的试验设计及方法学有不同程度的缺陷，降低了本次系统评级的证据等级。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 治疗方案随访1周的有效性分析
共纳入8个研究[5-7,9,12-15]（855例），各研究间存在统计学异质性（χ2=36.61，P<0.001,I2=81%），采用随机效应模型对各研究进行合并分析，两组治疗方案随访1周的疗效的差异无统计学意义[RR=1.07，95%CI(0.99,1.14)，P=0.08]。见图1。
2.2.2 治疗方案随访1月的有效性分析
共纳入10个研究[4-12,15]（1579例），各研究间存在统计学异质性（χ2=41.19，P≤0.0001,I2=78%），采用随机效应模型对各研究进行合并分析，试验组治疗后随访1月的有效率高，与对照组差异具有统计学意义[RR=1.15，95%CI(1.06,1.25)，P=0.0008]。见图2。
3 讨论
本系统评价共纳入12篇研究（共1789例），均为国内单中心RCT文献。循证医学研究在我国已开展多年，其提供的临床试验证据在指导临床医师日常工作中得到越来越广泛的应用，但是由于我国临床试验特别是随机对照试验研究质量较低，所纳入的RCT研究质量普遍低于世界平均水平。甚至评价员在本次系统评价过程中通过阅读全文发现已发表的研究涉嫌数据抄袭，这种不负责任的、违背科学研究原则的研究结果可能误导临床治疗方案，从而严重威胁公共卫生安全，故今后的系统评价研究需尽量采用多中心的大样本随机对照试验，在RCT试验设计中采用正确的随机化方法、盲法以及分配隐藏方法，尽量避免各种偏倚，以提高循证医学研究的证据可信度。
本次系统评价的结论总结为：①乳酸杆菌活菌制剂联合抗真菌类制剂与单用抗真菌类制剂治疗妊娠合并VVC的短期疗效相似；②乳酸杆菌活菌制剂联合抗真菌类制剂治疗妊娠合并VVC的长期疗效优于单用抗真菌类制剂。
妊娠期VVC是妊娠期常见的阴道炎症疾病，目前孕期单纯性VVC推荐治疗用药为克霉唑、咪康唑、制霉菌素等阴道栓剂[1]。随着优生优育的开展，生育健康的后代不仅影响到单个家庭的幸福，而且也关系着国家的未来。临床中部分医师对使用抗菌药物的安全性缺乏正确认识，部分妊娠期妇女对使用抗菌药物有恐惧心理。因此，寻找更高安全性的治疗方案将成为今后研究妊娠期阴道炎症治疗的重点，在治疗和预防泌尿生殖系统感染中使用微生态制剂越来越广泛。健康的育龄期女性阴道微环境中占主导地位的微生物为乳酸杆菌，其参与调控阴道内微环境以预防泌尿生殖系统感染，通过粘附于阴道壁粘膜上皮细胞，产生H2O2能显著抑制假丝酵母菌活性，从而恢复阴道内菌群生态平衡[16]。崔玲等[17]Meta分析研究显示，非妊娠期使用硝酸咪康唑制剂联合乳酸杆菌制剂治疗单纯性外阴VVC的疗效优于单用硝酸咪康唑，其复发率更低，该研究结果与本系统评价结果一致。
综上所述，治疗妊娠期VVC的过程中，可以通过使用抗真菌类制剂并辅助应用乳酸杆菌制剂治疗，以增加疗效并减少复发。
图2，治疗后随访1月的有效性的系统评价
【参考文献】
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论文作者:赵腾飞,王佳,吴彦丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015-6-26
标签：阴道论文; 酵母菌论文; 外阴论文; 制剂论文; 妊娠期论文; 杆菌论文; 乳酸论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;