1湖南省怀化市中医医院神经外科 418000；2贵州省黔东南州人民医院神经外科 556000；
3贵州省医科大学第一附属医院神经外科 550004
摘要：目的：研究探讨标准外伤大骨瓣开颅手术治疗额颞部重型颅脑损伤的效果。方法：研究病例为我院及黔东南州人民医院神经外科2010年10月—2015年9月额颞部重型颅脑损伤患者89例，按随机数字表法将其分为治疗组49例与对照组40例。对照组患者行额颞部骨瓣开颅术治疗；治疗组患者行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗；将两组患者恢复良好率、手术并发症发生率进行对比。结果：数据行x2检验，治疗组患者恢复良好率明显优于对照组，癫痫、硬膜下血肿、脑脊液漏、脑室扩大、切口疝、硬膜下积液等手术并发症发生率明显少于对照组，组间差异有统计学差异P＜0.05。结论：标准外伤大骨瓣开颅手术治疗额颞部重型颅脑损伤效果确切，可降低死亡率，减少手术并发症，有助于患者预后的改善。
关键词：标准外伤大骨瓣开颅手术；额颞部重型颅脑损伤；手术减压
额颞部重型颅脑损伤属于神经外科重症，患者致残率和致死率非常高。目前多通过手术治疗，传统多应用去骨瓣减压、区域性骨瓣开颅血肿清除、颞肌下减压等方式，但有一定局限性。标准外伤大骨瓣开颅手术近年来被提出，为了进一步验证其效果，本研究探讨了标准外伤大骨瓣开颅手术治疗额颞部重型颅脑损伤的效果，汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
研究病例为回顾性调查我院及黔东南州人民医院神经外科2010年10月—2015年9月额颞部重型颅脑损伤患者89例，入院前GCS评分均在8分及以下，昏迷时间均大于6小时，所有患者术前头颅CT均明确显示单侧额颞叶严重脑挫裂伤并脑内血肿、额颞部硬膜下血肿，对侧枕叶颞叶轻度脑挫裂伤及小血肿；均符合额颞部重型颅脑损伤诊断标准。按随机数字表法将其分为治疗组49例与对照组40例。
49例对照组患者中：男36例，女13例；岁数在26—64岁，平均岁数为（43.34±8.23）岁；车祸、跌伤、打击、坠落例数分别为23例、13例、8例和5例。其中，入院前GCS评分均在6-8分39例，3-5分10例；中深度昏迷30例，单侧散大者12例，双侧瞳孔散大6例。所有患者急诊行头颅CT检查，额颞叶脑挫裂伤并急性硬膜下血肿者21例，额颞叶脑挫裂伤并脑内较大血肿19例，急性硬膜下血肿7例，其他复合型额颞部重型颅脑损伤者2例。本组患者脑室均受压，中线结构不同程度偏移，脑干不同程度受压；脑沟脑回消失6例，中线结构明显移位36例。
40例治疗组患者中：男29例，女11例；岁数在25—67岁，平均岁数为（43.12±8.21）岁；车祸、跌伤、打击、坠落例数分别为20例、10例、6例和4例。其中入院前GCS评分均在6-8分30例，3-5分10例；中深度昏迷25例，单侧散大者10例，双侧瞳孔散大6例。所有患者急诊行头颅CT检查，额颞叶脑挫裂伤并急性硬膜下血肿者18例，额颞叶脑挫裂伤并脑内较大血肿16例，急性硬膜下血肿5例，其他复合型额颞部重型颅脑损伤者1例。本组患者脑室均受压，中线结构不同程度偏移，脑干不同程度受压；脑沟脑回消失，6例，中线结构明显移位30例。
两组患者在性别岁数、受伤原因、意识状况、临床表现等方面相比较，可比性良好，不干扰本研究结果（P值均＜0.05）。
1.2 手术方法
治疗组患者：行标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗[1]。切口起于颧弓上、耳屏前1cm，于耳廓上方向向后弧形往上到顶结节处，弧形延伸转向前上至顶部同侧中线旁2cm，平行相前平行正中线至前额部发际。采用游离骨瓣，顶部骨瓣成形需要旁开正中线2-3cm，骨瓣大小约为12cm*15cm。开颅骨窗前至额极，下平颧弓，后达到乳突前方，常规蝶骨嵴往深部咬除，骨缘下缘应平中颅窝底，并促使蝶骨平台显露，尽量将颞底部去骨范围扩大。将硬脑膜剪开到中颅窝底，呈多边弧形剪开，促进额叶前中部、底面、颞极、外侧裂和颞叶底部的充分暴露，清除硬膜下血肿；将脑内坏死脑组织、脑内血肿和挫裂伤组织等彻底清除。彻底止血后，骨缘四周硬脑膜悬吊于相应部位骨膜，扩大硬脑膜腔减张缝合。如果脑张力大致使硬脑膜无法缝合时，用颞肌筋膜、人工脑膜等对硬脑膜进行减张修补。最后去除骨瓣，缝合切口。若术后脑压较高或出现脑膨出，则行额极颞极切除并去大骨瓣（12厘米*15厘米）[2]。本组均选择单侧手术入围。
对照组患者：行额颞部骨瓣开颅术治疗，以额颞部“反问号”皮瓣为切口，将硬脑膜弧形剪开，取颞肌筋膜对硬脑膜进行修补，并去骨瓣（10cm*10cm）。本组均选择单侧手术入围。
两组除上述两种主要手术方式不同外，均可以结合脑室引流术、颅内压监测系统、脑脊液常规检查、腰椎穿刺术、腰大池引流等治疗手段辅助治疗，提高疗效。
排除标准：不为额颞部重型颅脑损伤者不入选两组。如需要双侧开颅者或者合并需要后颅窝减压术者，均排除标准之外。
1.3术后处理：所有患者（两组）常规采用术后ICU重症7-10天；重症监护中常规引流，生命体征监护，吸氧吸痰，深静脉置管护理（包括中心静脉监测等），气管插管、必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸，重症护理，积极脱水降颅压、止血，抗菌，化痰，保护胃粘膜，维持内环境水、电解质、酸碱平衡，输血、白蛋白、肠内外营养支持（包括胃空肠管早期进食）等重症监护治疗，同时积极防治本并发症（如脑水肿、脑脊液伤口漏、脑积水、继发性癫痫、肺部感染、消化道出血、严重贫血、严重低蛋白血症、DIC、单/多脏器功能衰竭）等综合性治疗。待患者生命体征平稳，神志明显好转（能睁眼或者浅昏迷），予以转神经外科积极继续药物治疗，伤口换药拆线，防治本病常见并发症（伤口感染、脑水肿、脑积水、肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉血栓形成等）。在神经外科后期康复中予以针灸、中药、理疗、偏瘫肢体康复训练，尽早高压氧等多种综合性治疗措施，改善患者病情及预后。
1.4 评价指标
术后随访3个月；将两组患者恢复良好率、手术并发症发生率进行对比。
预后判断：按照G0S预后分级标准：GOS 1分为死亡，2-3分为长期昏迷（植物生存、重残）、4-5分为恢复良好[3]（基本正常、轻度残疾、中度残疾）。
1.5 统计学处理
恢复良好率、手术并发症发生率均属于计数资料，以百分率（%）表示，录入SPSS20.0统计学软件进行χ2检验。P值＜0.05时表示组间有显著的统计学差异。
2 结 果
2.1两组患者治疗恢复良好率比较
数据行x2检验，治疗组患者恢复良好率明显优于对照组，组间差异有统计学差异P＜0.05。见表1.
3 讨 论
额颞部重型颅脑损伤死亡率高，主要是因为损伤后脑水肿、血肿、脑肿胀等引发颅内压升高，因此临床手术治疗成功的关键在于内外充分减压[4]。重型颅脑损伤的主要死亡及伤残原因为难以控制的高颅压及其所引起的继发性脑损伤，因此及时充分的手术减压是提高救治重型颅脑损伤效果的关键[5]。
本研究中，对照组患者行额颞部骨瓣开颅术治疗；治疗组患者行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，其中，行额颞部骨瓣开颅术为传统手术，其无法达到有效减压目的，容易加大脑组织切口疝风险的发生。标准外伤大骨瓣开颅手术则可最大程度降低颅内压[6]。其优势体现在：第一，切口设计合理，暴露范围更大，可在直视下进行脑坏死组织、血肿和挫裂伤组织彻底清除，充分内减压。第二，其骨窗位置较低，可将额颞底部骨板和蝶骨嵴区折返部咬除，促进颞叶底面充分减压，并从侧面解除脑干（如中脑）压迫和侧裂区直接压迫，有利于侧裂区静脉回流和供血（尤其大脑中动脉受压解除）的改善，促进脑疝组织复位，改善患者预后；第三，其骨窗范围较大，幕上区外减压范围大，扩大了颅内组织代偿空间，对颅内压增高有缓冲作用，可帮助患者顺利度过脑水肿高峰期，缓解高颅内压、严重脑水肿所致组织嵌顿[7]。
额颞部重型颅脑损伤行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗时，术前处理、术中操作及术后处理需注意：第一、术前注意其他脏器损伤情况、合并骨折等情况，评估好手术条件及患者耐受情况。第二、如果术前对手术预后难评判，具体手术与否难以抉择时，可在有效生命支持监护及生命体征稳定条件下，快速行头颅CTA或CT增强（无创），了解颅内脑组织供血情况、各大主要血管及主要分支（如大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉等）供血及静脉回流情况，血管痉挛、合并脑梗死有无，为手术及预后做好预估；一般DSA对于重型颅脑损伤急性期不宜使用。第三、术中减压不宜过快，防止出现压力“填塞效应”突然解除，脑血管扩张，而导致迟发型颅内血肿形成，术中急性脑膨出，脑干继发性损伤等情况。对于大量蛛网膜下腔脑出血者，注意反复冲洗脑脊液，减轻脑血管痉挛。第四、如合并脑疝，术中可适当轻柔松解小脑幕或大脑镰，有效缓解脑干及中脑导水管受压，有效平衡各颅内分腔内颅内压力，达到颅内各分腔广泛减压而非局部减压。如果脑疝复位成功，除瞳孔逐渐复位外，常术中可见脑脊液自小脑幕游离缘、外侧裂池、纵裂池向术野涌出。第五、术后及时复查头颅CT及胸部颈部CT等，了解颅内及全身情况，联合脑室穿刺、腰椎穿刺、必要的颅内压监测、积极处理合并症；同时积极降颅压，积极解除脑血管痉挛，营养脑细胞，醒脑、抗菌化痰，早期营养支持，保护胃黏膜等治疗；恢复期后期中西医结合、针灸、中药、高压氧、物理康复治疗。第六、术后ICU监护、神经外科、神经内科、多学科协作会诊、院际会诊支持、家属支持力度等对于此类病患的有效抢救均能起到决定性支持作用。
同时需要注意的是，标准外伤大骨瓣开颅手术因创伤大，操作时间长，因此对于术后合并低血压、休克等患者，可带来严重并发症，骨缺损范围大，二期修补难度大。因此在手术时需严格掌握适应症。标准外伤大骨瓣开颅手术一般适用于有明显意识障碍，术前存在脑疝者；伴随一侧或双侧弥漫性脑肿胀者；CT显示中线移位明显、脑水肿严重、脑干严重受压者；脑室、颅底池变窄或消失，存在广泛脑挫裂伤者[8]。
经干预，结果显示，治疗组患者恢复良好率明显优于对照组，癫痫、硬膜下血肿、脑脊液漏、脑室扩大、切口疝、硬膜下积液等手术并发症发生率明显少于对照组，提示标准外伤大骨瓣开颅手术治疗额颞部重型颅脑损伤效果确切，可降低死亡率，减少手术并发症，有助于患者预后的改善。
参考文献：
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[8] 范晓峰，黄强，戴伟民等.双侧标准外伤大骨瓣开颅术中自体骨瓣临时回纳脑保护作用的探讨[J].浙江医学，2013，21（5）：370-372.
论文作者:曾凡喜,沈建,肖彬,张镇, 杨华
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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