（安徽相王医疗健康股份有限公司，安徽 淮北 235000）
摘要：本文从建立全民覆盖、均等化与公益化的医疗保险制度、应当建立符合规定的非公立医疗机构纳入医保制度和建议以商业医疗保险为辅助补充作用的医疗保险制度等方面，探讨医疗保险制度的改革方向。
关键词：医疗保险制度；改革方向
引言：
当前，国家的医疗保险制度则是地区按照保险的原则来解决居民防病治病问题所筹集、分配与使用的医疗保险基金管理制度。该制度也是应用较为普遍的一种卫生费用管理模式，同时也是居民医疗保健事业的一种有效筹资机制。但是，从经济学的观点出发，要提高人民群众的医疗保险效率，其私人产品应由市场提供，公共产品则应由政府提供。对于医疗事业来说，它属于具有准公共产品性质的商品，所以政府不能以市场化的形式将医疗行业推向市场，而应该增加投入，并结合商业保险，运用合理的干预方式达到医疗保险的目的与效果。
一、建立全民覆盖、均等化与公益化的医疗保险制度
对于医疗卫生事业来说，其是社会经济构成的一个部门，又是具有福利性、公益性的服务行业。全民医保不只是普及率的问题，更是具有均衡保障公平的意义。在医疗保险上，则应不分身份、不分职业的平等。社会选择应摒弃特殊利益集体的影响，让平等的待遇都能够落实到每位公民身上。因此，只要确保生活最差的群体医疗水平提高了，整个社会的医疗福利水平才能得到有效提高。
1.看病难、看病贵的问题亟待解决。看病难特别是在大医院体现明显。由于大医院供给的不足，这就不能满足了老百姓的基本需要。因此，实现大病在大医院就医，小病在小医院就医的问题是很关键。要提高小医院的诊疗水平，就要争取让小医院的医生获得当地居民的信任和认可。这可通过改善村卫生站、小诊所的硬件和软件设施及基层医疗机构医生的服务水平实现；要放宽政策，让医疗保险能覆盖到基层的医疗卫生机构，这才便于老百姓就医。
2.解决看病难和看病贵方法。一是要建立对医疗服务提供机构的有效约束和合理激励机制，以形成有管制的市场。在实施期间，政府必须限制医疗机构价格的竞争，以形成有管制下的更多的良性市场竞争，如此不仅有利于提高服务质量和效率，还有利于节约费用，并促进国民选择健康的生活方式；二是均衡资源供给。农村医疗卫生条件差，资源严重不足，供不应求的问题突出，看病难、吃药难的问题尤为普遍。对于机关、企事业单位举办的医疗机构，医疗卫生资源就出现供过于求，利用率比较低下，资源出现浪费。所以要从整体上合理配置医疗卫生资源，建立相对完善的医疗卫生网络。对此，政府要把重点放在基层医疗卫生机构上（卫生所、诊所），提供比较简单的门诊治疗（保健、预防、计划生育、健康教育以及小病、常见病的诊治），这样患者也能感受到实惠和及时的服务。可将农民的医保费用相应地划到其所选择的村医预算账户中进行核算管理。村医来控制农民个人所交的那部分门诊费用，超支不补，节余可结转。农民的补贴部分则可用于住院和大病统筹。同时，政府要每年出一个预算额。对村医服务质量好，医治水平高，住院治疗少的，并在预算范围内的，可进行奖励。通过该方式让村医成为农民看病治病的利益保护者，这既控制过度医疗与滥用药物现象，又保护了农民的住院统筹基金的安全。
二、应当建立符合规定的非公立医疗机构纳入医保制度
1.价格控制。根据国家卫生计生委、发展改革委及人力资源社会保障部联合发出《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，其明确要求各地、各省市放开非公立医疗机构(俗称“民营医院”)的医疗服务价格，鼓励社会办医。以期达到增加医疗服务供给，推动多冗化的社会办医格局的形成，大力缓解群众看病难的矛盾问题。
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2.服务范围。符合医保相关规定的非公立医疗机构，应按程序纳入到城镇居民医疗保险、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、生育保险、工伤保险等社会保险的定点服务范围，并执行与公立医院相同的支付政策。同时，医疗保险经办机构应定点非公立医疗机构可通过谈判形式确定具体的付费方式与付费标准，以此提高基金的使用效率问题。
3.放开后的管理。放开非公立医疗机构医疗服务的价格后，其政府应实时、适度监督，根据市场竞争和供求情况，按照诚实信用、公平、合法的原则自主制定价格，按照自身特点提供更多满足群众个性化、多元化的医疗需求服务，其收费方式可灵活多样。为便于群众辨识，各地公立医疗机构的定价名录要集中由政府公布，之外的非公立医疗机构，服务价格将实行市场调节制和群众监督制双管齐下进行。放开非公立医疗机构价格后，基本医疗服务的价格会与公立医疗机构的价格基本衔接，公立医疗机构在基本医疗服务上就存在了竞争，这也不会出现集中涨价现象。
三、建议以商业医疗保险为辅助补充作用的医疗保险制度
1.概念与区别。商业医疗保险则是保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，也是社会经济活动的一个方面，它是由保险人与投保人双方按照自愿原则通过签订合同的形式实现的，保险公司可从中赢利。商业医疗保险也是医疗保障体系的组成之一，国家也鼓励个人和用人单位在自愿的基础之上积极参加商业医疗保险。社会保险与商业医疗保险的区别：一是两者属性不同。社会医疗保险是国家根据宪法规定的，不取决于个人意志，它作为一种社会福利事业为保护和增进职工身体健康所设立的一种社会保障制度。而商业医疗保险中保险公司则是以获利为目的的，被保险人则是通过合同订立的方式实现的一种自我保障方式。二是保险对象和作用不同。由于社会医疗保险是以国民为保险对象，涵盖各个不同层面的群体，国民患病就医发生医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，具有维护社会公平和保障被保险人基本生活的作用，实际上也是国民收入再分配的一个方面。商业医疗保险则是以自然人为保险对象的，当投保人因疾病或意外伤害所发生医疗费用时，可获得一定数额的经济补偿。三是两者体现的权利与义务对等关系不同：社会医疗保险的关系中权利与义务关系并不对等，所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系。但是商业医疗保险中的权利与义务则是建立在合同关系之上的，保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，也就是说保险人获得的保险金给付的请求权与保险金额的多少成正比关系。
2.商业医疗保险的作用。一般在医疗保险的具体分配和使用过程中，由医保中心、医疗机构和参保群众构成了一个互相关联的利益主体。其中医疗机构追求的是获得利润最大化，参保群众追求医疗服务水平最优化，如此也导致了医保基金存在不断增长的支配风险。特别是老龄化的社会，该年龄结构极大地影响了医保资金的筹资和收入水平，这也提高了医保基金的风险性及引发了医保基金支出的负担。所以在加强医保基金使用的可控性的同时也凸显了商业医疗保险的重要性。显然商业医疗保险作为补充的医疗保险体系，能够为人民群众的医疗保障提供有效的帮助，这也能缓解国家医疗保险的不足问题。
结束语：
国家医疗保险制度的不断深化改革，目的就是要建立一个能够促进现阶段经济转型跨越发展的医疗保险体制，在目前要能够基本保障人民群众的基本就医问题。改革，政府和职能机构应积极牵头，并利用现有的构架成果，投入必要的研究经费，尽快完成新型医疗保险构架的临床验证。通过改革，要真正建立起能保证有限的医保经费合理、高效使用的科学工具与方法，保障医保补偿制度更加全面、科学、合理，更加体现公平、公开、公正原则，促进医疗市场机制的建立健全。
参考文献
[1]戴卫东.中国长期护理保险制度构建研究[M].人民出版社，2012.
[2]孙翎.中国社会医疗保险制度整合的研究综述[J].华东经济管理，2013，27(2)：33-37
论文作者:刘影
论文发表刊物:《知识-力量》2019年6月下
论文发表时间:2019/4/4
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