马兰生 刘旭 田霞 王乃金
（七台河市人民医院CT室 154600）
【摘要】目的：探讨低张水灌肠多层螺旋CT（MSCT）多期增强扫描对大肠癌诊断及分期中的应用。方法：对45例内镜诊断或超声怀疑大肠癌的患者行MSCT三期增强扫描，以横断面图像为基础，将剪薄图像数据传至工作站进行多平面重组（MPR），进行TNM分期，与术后病理结果对照。结果：45例大肠癌经CT检查后准确性高，有临床诊断、分期的应用价值。应用MSCT检查了全部45例大肠癌，敏感度为100%,对大肠癌TNM分期准确度为86.6%.其中T分期准确度为95.6%（43/45），N分期准确度为89%（40/45），M分期为98%（44/45）。结论：MSCT可以有效的现实大肠癌的发病部位，病灶大小，形态与周围脏器的结构关系，能够比较准确的确定中晚期大肠癌的侵犯范围，和脾脏等远隔脏器的转移关系，TNM分期准确度较普通平扫CT诊断准确性有明显提高，增强的静脉期及平衡期对大肠癌分期帮助不大。
【关键词】大肠癌 螺旋CT 肿瘤分期
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0105-02
大肠癌是严重威胁人类生存的肿瘤之一，早期发现，早期诊断，早期治疗是提高大肠癌病人生存率的关键，但大肠癌术前准确诊断及分期是目前临床工作中的难点，普通螺旋CT平扫对大肠癌分期的准确率不高，近年来，由于多层螺旋CT(MSCT)的普遍应用，MSCT水灌肠对大肠癌诊断及分期报道不多，因此我们应用MSCT低张水灌肠薄层多期增强扫描45例，取得了较好的临床应用效果，并与手术的病理对照，以期提高术前大肠癌的诊断及分期的准确性，提高病人生存质量。
材料与方法：
一.临床资料。搜集我院2003年1月至2013年10月在我院资料完整的内镜诊断或临床超声怀疑大肠癌患者45例，其中男性32例，女性13例，年龄40-86岁，平均57岁，全部病例均作了螺旋CT平扫，及三期增强CT扫描，检查后15日手术。
二.检查方法：
1.肠道准备，检查日晚口服250ML甘露醇及250ML盐水灌肠，于次日晨禁食，患者左侧卧位于CT扫描床上，肌内注射654—2 20MG，10分钟后，连接灌肠器一次性肛管接入肛门，于10分钟内注射温开水1000-1500ML，达到病人最大耐受量，拔出肛管，让病人在检查床上反复翻身，以使肠管完全充盈，嘱病人保留灌肠。
2.使用仪器：
1）西门子somatom sensation16层螺旋CT机
2）西门子副台工作站
3）扫描参数为:120kv 80-220MA 准直5x0。75mm
4）扫描范围：隔顶至盆腔水平。
3.扫描技术：大肠进水后，让患者适当翻转体位，取仰卧位或病变侧低位扫描，进行全腹平扫，确定肿瘤部位后，行腹部三期增强CT扫描，以高压注射器肘正中静脉注射对比剂 碘海醇，用量按1.5ML/KG 计算，总量为90ML左右，注射速率为3.5ML/S，嘱患者平静呼吸下屏气完成全腹扫描，管电压120KV，管电位为180-220MA
4.后处理，将图像原始数据剪薄后传到副台工作站进行多平面重组（MPR）处理，最终由两名有经验的高年资医师做出诊断及分期。
三.图像分析方法：术前由科内两名高年资医师同时阅片，诊断意见有分歧时进行协商达成一。
1.检查扫描评价
1）肠道准备情况，包括肠腔的清洁度扩张一致，尤其是病变周围肠腔注水扩张情况等。
2）病变各期增强的效果。
3）肠壁的厚度及分层情况。
2.病变的观察与分析。
1）病变的部位，大小及形态。
2）病变的侵犯范围及浸润深度。
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3）病变的强化特征，侵犯肠壁的长度。
4）深肌层是否光滑或不整。
5）病变周围脂肪情况。
6）临近脏器侵犯情况。
7）有无肿大淋巴结。
8）肝脏，肺底，腹盆腔，盆底，腹壁，脊柱，有无转移灶，尿路有无受累等。
四.分期标准。参照国际抗癌联盟（DICC）制定的（1997年）病理TNM分期标准，复习相关文件制定大肠癌CT分期标准为：T0期：CT扫描无异常发现。T1期：肠壁增厚>0.6CM,局。限于内层，明显强化或肠壁内像有隆起性肿块，强化明显，肠壁无增厚，无肠管变形，肠腔无明显狭窄。T3期：肠壁局限性性增厚>1.6CM,侵及肠壁外层肠腔可有狭窄，外周脂肪密度增高，模糊但无线状，条索状较高密度影，无周围脏器及侵及影。T4期：病变突破肠壁外层，肠壁有明显增厚，变形或肠腔狭窄，外周脂肪密度增高，模糊，有线状/条索状高密度影向肠壁外蔓延，或侵及周围器官。
N0期：无可视区域淋巴结或是淋巴结肿大但强化不明显
N1期：有1-3个可视淋巴结（直径>3MM）,有明显强化
M2期：4个或4个以上可视淋巴结（直径>3MM），有明显强化
M0期：未发现远处转移
M1期：发现肝脏肺或腹腔盆腔骨转移灶或其他部位转移
结果：
45例大肠癌患者腹腔低张水灌肠MSCT3期增强扫描，肠道准备满意，结肠注水1200-1800ML，结肠扩张满意，均能配合完成CT扫描，符合诊断要求，肠腔扩张直径4-6CM。正常结肠、直肠肠壁厚度为1-4MM，直肠肠壁厚度为2.8MM，肠壁厚度平均为2.0MM，MSCT检查全部大肠癌敏感度为100%，术前MSCT诊断大肠癌45例，病理证实45例，其中盲肠癌1例，升结肠癌15例，肝曲结肠癌4例，横结肠癌2例，降结肠癌6例，乙状结肠癌14例，直肠癌3例，MSCT对大肠癌TNM分期总准确度为93.3%（42/45）
1）T分期，准确度为100％，(45/45)，其中Ｔ１期２例，ＭＳＣＴ均正确诊断，Ｔ２期12例，正确诊断10例，T3期19例，正确诊断18例，1例过度分期，T4期10例，全部正确诊。
2）N分期，22例阳性淋巴结转移病例中有20例被msct检出，msct敏感度为90.9%，（20/22）,特异度为93.5%，（29/31），总敏感度为93.3%（42/45）。
3）M分期，准确度为95.5%（43/45），仅有两例转移灶《5MM而漏诊。
讨论：
常规CT对大肠癌分期的准确度不高，其诊断价值存在争议，资料显示三期增强扫描对大肠癌TNM分期的准确度为50-80%之间。
1.MSCT对大肠癌分期的检查技术。
1）良好的肠道准备，包括清理肠道，使用低张药物及肠道内对比剂，在肠腔注水和肠腔脂肪的衬托下，尤其是对比增强后，肠壁显像十分清晰，这是提高大肠癌CT分期准确度的重要前提。
2）薄层扫描：MSCT实现了大范围的薄层扫描，对容积扫描数据进行任意平面和任意间隔重组，有利于大肠癌侵犯范围的判断和淋巴结的检出。
3）增强扫描，MSCT实现了快速动态增强扫描，有助于肿瘤及其转移灶的显示和定性，还可发现被液体掩盖的平扫不易发现的肿瘤。
2.MSCT对大肠癌的分期
1）T分期，MSCT对大肠癌T分期准确度依赖于肠壁各层的分辨能力，本研究发现个别肠壁表现2或3层结构，由内到外可能为粘膜层粘膜下层和肌层，大部分肠壁表现为单层结构，因此场内壁的肿瘤难以判断肿瘤的深度，由于结肠周围有丰富的脂肪组织，与肠壁，肿瘤形成明显对比，MSCT薄层增强扫描有利于观察肿瘤外像的情况，结肠MPR各方向重组，更能清晰显示肿瘤周围的情况，平扫对T期诊断不可靠，必须借助于增强扫描，另外，T分期的准确度与大肠癌的进展程度呈正相关，分期的准确度越高。
2）N分期，因CT对淋巴结转移判定较难，
无法显示内部结构，只能结合淋巴结形态、大小、密度及强化程度结合判断，CT对不同部位的淋巴结判断能力是有差异的，肠系膜上淋巴结、中间淋巴结、大血管根部淋巴结在增强后较易诊断，肠壁淋巴结、肠旁淋巴结因与肠壁重叠不易发现。MSCT增强扫描对淋巴结检出、鉴别提供更多的信息，较传统CT以直径>10CM作为大肠癌淋巴结转移的标准有明显优势，而病灶证明大肠癌淋巴结》3MM可有转移，同时增强延迟扫描提高了静脉血管与淋巴结的鉴别能力，因此门静脉期或平衡期扫描可以提高N分期的准确度是必要的。
3）M分期，M分期是决定患者预后的主要因素之一，大肠癌肝转移是最常见，平扫易漏诊。一般认为门静脉扫描可以满足肝脏转移灶的检出，尤其是薄层增强CT扫描对肝脏转移灶的检出至关重要
3.MSCT对大肠癌分期的局限性
MSCT用于大肠癌的术前诊断及分期，目前无统一标准，对T分期由于肠壁表现为多层结构，T1-T3期无明显分界，分期主要靠影像学及临床，资料密切配合做出综合判断，对N分期淋巴结转移的判断无量化指标，研究发现较小淋巴结转移的比例相对较高，加上部分淋巴结与肠壁、肿瘤融合，MSCT对其检出并做出分期较困难。
参考文献
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论文作者:马兰生,刘旭,田霞,王乃金
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
标签：淋巴结论文; 大肠癌论文; 准确度论文; 肿瘤论文; 灌肠论文; 螺旋论文; 结肠论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;