贫困地区农户医疗服务需求影响因素分析——来自湖北省红安县的农户调查数据，本文主要内容关键词为：红安县论文,农户论文,湖北省论文,贫困地区论文,医疗服务论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
改革开放以来，医疗领域的改革问题一直都是我国政府和民众普遍关心的话题。作为一个农村人口约占总人口2/3的农业大国，我国农村医疗体制改革的成效在较大程度上影响甚至决定着整个医疗领域改革的成效和新农村建设的推进。无论是农村医疗体制改革抑或城市医疗体制改革，其成功实现必然要求医疗服务实现供需的相对平衡。但长期以来，我国的医疗体制改革更注重于“供给”这一环节，却忽视了医疗服务需求的变化特点与趋势。很多时候我们只是为医疗服务的供给而研究医疗服务，这与医疗服务是一种派生需求而非源需求是违背的(王小万，2005)。医疗服务效果的实现不仅仅是供给的单方面行为，更是供给和需求共同作用的结果，甚至在更大程度上取决于医疗服务对象的反应和需求。只有对农村医疗服务需求主体的需求行为以及影响因素充分了解，才能更好地推进农村医疗体制改革的实施。
自1998年我国开展第一次国家卫生服务调查以来，国内对医疗服务需求方面进行了较为广泛的研究，主要集中于两方面：一是医疗服务需求弹性的研究。将医疗服务需求看作价格或收入的函数，以考察需求弹性问题(杨学来等，2005；郝晓宁等，2006；王卫忠，2008)。二是医疗服务需求的影响因素方面的分析。较常用到的影响因素包括个人特征、工作环境、社会经济状况(王红玲，2001)；年龄、工资、医疗服务价格、时间成本、家庭收入、教育和医疗保险等(王小万，2005)；性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、经济收入等(刘雪，2007)。针对农村医疗服务需求影响因素的研究虽然较多，但多局限于卫生领域，且分析多局限于影响因素本身，对其深层次含义挖掘不够，对政策层面的思考也较欠缺；在研究主体上更倾向农村居民这一个体单元，而非农户整体单元。而在我国，农户是农村的微观经济单元，也是医疗服务需求的主体，农户医疗服务需求选择是农户综合户内资源后统一决策的结果。高梦滔、姚洋(2004)根据家庭内部资源分配框架对不同性别和生命周期的家庭成员的健康投资进行研究证实，处于生育期的女性往往在健康投资上获得优先地位。皮特(1990)使用印度一个地区的数据对健康投资在户内分配的分析发现，家庭更倾向于对经济机会较强的家庭成员进行健康投资(晏月平，2008)。以上研究均说明，与健康投资密切相关的医疗服务需求不单纯是户内某一成员的个体决策，而是户内成员综合决策的作用。因此，从农户的视角对医疗服务需求进行研究更符合现实。
本文利用湖北省红安县农户抽样调查所获得的截面数据，从农户的视角对影响医疗服务需求的因素加以分析，以期为我国的农村医疗体制改革和新农村建设提供科学依据。
二、数据来源及研究方法
(一)样本选择及样本点概况
本文研究数据来源于欧盟资助项目“保护农村贫困人口免受主要疾病的经济影响”(简称POVILL)2006年农户问卷调查数据资料。本次调查涉及湖北省国家级贫困县红安县，在县内选取了3个乡镇，在每个乡镇随机抽取了10个村，共调查了3个乡、30个行政村、2000个农户。在被调查的2000户中，共有人口8344人。其中，男性人口为4439，占总调查人口的53.2％；女性人口为3905，占总调查人口数的46.8％。各镇调查农户的具体情况如表1所示。
(二)计量模型的构建及变量选择
在研究方法上，本文除了采用描述统计之外，还先后采用了二项Logistic模型和多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)对农户医疗服务需求的影响因素进行分析。全国第三次卫生服务调查(2003)将医疗服务需求定义为有支付能力的医疗服务需要。该定义同经济学意义上的需求有着较大的相似性，它强调需求的有效性，并同需要严格区别开来。本文中，医疗服务需求沿循了该定义，主要考察农户是否发生医疗服务需求和医疗服务需求水平选择的影响因素两个方面，分别用农户是否发生医疗开支和医疗开支所处水平两项指标来表示。
就第一个方面而言，本文主要对农户是否有医疗服务需求及其影响因素进行考察。这样，因变量为农户是否有医疗消费需求，是一个二分变量，可以采用二项Logistic模型进行分析。对于户内医疗消费金额为0的，可以视为无医疗消费需求，记为0；否则，则视为有医疗消费需求，记为1。
模型的具体形式及相关的估计变量如下：
另一个方面，发生医疗开支的农户在实际中往往占绝大多数，仅仅通过二项Logistic模型对农户的医疗服务需求进行分析是不够的，我们还需要对这些有医疗服务需求的农户的医疗服务需求水平选择问题进行考察，以找出农户不同医疗服务需求水平选择下的影响因素。根据农户的医疗开支水平，本文将农户的医疗服务需求划分为5个有序水平，从而引入多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)。依据上述叙述，结合研究问题，建立多分类有序因变量回归模型：
多分类有序因变量回归提供了若干种联结函数，因变量“农户医疗服务需求水平”实际分布情况，本文选择了“Negative log-log”作为联结函数(Link function)。
影响医疗服务需求的因素有很多，前人较多地从个体角度进行研究，一般包括年龄、性别、教育程度、家庭经济状况或收入、医疗保障制度、医疗服务价格、健康状况和医疗服务可得性等。本文基于以上考虑，从农户角度进行考察，将农户特征、农户经济状况以及户主特征变量等也引入模型。在本文模型中用到的解释变量主要包括6类共25项：(1)农户家庭特征变量指标，包括户人口规模、户劳动力人数、户务农人数、户非农务工人数、户内男性所占的比例；(2)户主特征变量，包括户主所在的年龄组、户主性别、户主文化程度、户主是否是干部、户主健康状况、户主活动能力、户主就业状况；(3)农户经济状况指标，包括村级经济状况评价、调查员经济状况评价、农户自我经济状况评价、农户自评村内相对经济状况、是否特困户或五保户；(4)农户健康状况指标，包括户内其他成员健康状况、户内是否有成员生大病、是否村级认定的大病户；(5)医疗保障制度指标，包括是否参加合作医疗、是否享受大病医疗救助、是否享受其他医疗保障项目；(6)医疗服务可得性指标，包括离最近医疗点的距离、去最近医疗机构的时间。指标及变量的基本情况见表2。需要说明的是，医疗服务价格虽是影响农户医疗服务需求的因素，但对于单个农户来讲，只是服务价格的被动接受者，并且医疗服务的价格在实际操作中难以获得。因此，本文中不考虑医疗服务价格对农户医疗服务需求的影响。
三、实证结果分析
(一)二项Logistic模型实证结果
1.模型检验
通过SPSS 16.0软件采用所有变量强制进入回归方程的方法(Enter)对二项Logistic模型进行分析，模型Omnibus检验和Hosmer and Lemeshow拟合优度检验均通过统计检验(见表3和表4)。需要指出的是，与一般的拟合优度检验不同，Hosmer and Lemeshow拟合优度检验通常将样本数据根据预测概率分为10组，然后根据观测频数和期望频数构造卡方统计量(简称H-L拟合优度统计量)，最后根据自由度为8的卡方分布计算p值并对Logistic模型进行检验(张文彤，2002)。如果该值小于给定的显著水平α(α=0.05)，则拒绝因变量的观测值与模型预测值不存在差异的零假设，表明模型的预测值和观测值存在显著差异。如果p值大于α，则表明在可接受的水平上拟合了数据。表4中Hosmer and Lemeshow拟合优度p值(0.846)显著大于0.05，表明模型的拟和程度较好。
2.模型参数估计及检验
将解释变量引入二项Logistic模型中，表5列出了模型的回归结果。虽然表5没有给出Logistic回归的标准化回归系数，但给出了偏回归系数B，可通过系数B值的正负值，看其变化的方向。对于Logistic回归而言，无需线性回归之类的解释，因而计算标准化回归系数显得并不重要。根据Wald统计量检验标准分析各变量的Sig.值，可见在0.01检验水平下，户人口规模、村级经济状况评价、是否有成员患有大病、户劳动力人数、户主的健康状况、户主的性别、户内其他成员健康状况、是否参加合作医疗以及户内男性所占比例等九个因素对农户的医疗服务需求有着显著影响，具有统计学意义；其他解释变量则对农户是否有医疗服务需求的影响不大。由于解释变量较多，表5仅给出部分显著影响因素的回归结果。
对于表5中显著的变量，分析农户是否有医疗服务需求与影响因素间的相关关系，模型分析结果如下：
第一，户人口规模与农户医疗服务需求与否关系十分密切。从表5可知，相对于无医疗服务需求的农户，户人口规模的显著性概率值达到0.000，具有极其显著的统计学意义。户人口规模与医疗服务需求呈正向关系，户人口规模越大，农户医疗服务需求的概率就越大。在其他自变量固定的情况下，户人口规模每增加1个单位，相应的医疗服务需求选择优势则改变4.77倍。
第二，户内是否有成员患大病对农户医疗服务需求的影响不容忽视。表5的结果显示，该因素在统计学上极其显著，概率值达到0.000，表明二者之间的关系极为显著。分析结果表明，户内成员患大病与否同医疗服务需求也呈正相关关系。相对于无大病患者的农户，有大病患者的农户的医疗服务需求相对概率要高出5.38倍。
第三，农户村级经济状况评价对农户医疗服务需求的影响非常明显。分析结果与理论界普遍认同的观点一致，经济状况对农户的医疗服务需求有显著影响。表5数据表明，农户的医疗服务需求随着农户的经济条件的下降而呈下降趋势。以富裕农户为参照组，一般农户同富裕农户的医疗服务需求无显著性差异(p=0.248)；而贫困农户则与富裕农户的医疗服务需求存在极其显著的差异(p=0.001)。模型中农户经济状况其他指标均没能通过统计检验，这可能与农户村级经济状况评价这一指标更好地反映了农户的实际经济状况有关。由于农户普遍对自评的经济状况以及村内相对经济状况比较保守，使得数据质量低于实际水平，因而显著性较差。另外，受调查时间、环境等多种因素的限制，调查员对农户经济状况的评定往往比较主观，也不能更好地反应农户的客观经济状况。
第四，户劳动力人数对农户医疗服务需求的影响比较显著。同户人口规模所不同的是，户劳动力人数与农户医疗服务需求的方向相反。劳动力人数越多，农户医疗服务需求的相对概率越小。在其他自变量值固定的情况下，户劳动力人数每增加1个单位，相应的医疗服务需求选择优势则减小0.497倍。
第五，户主的健康状况与农户医疗服务需求关系比较密切。从表5可以看出，户主的健康状况这一因素的显著值为0.023，比较显著。结合表5的分析结果，除户主健康状况非常差的农户外，户主的健康状况与农户的医疗服务需求呈反向关系。随着户主健康状况的不断改善，农户的医疗服务需求相对概率不断下降。以户主健康状况非常差的农户为参照组，户主健康状况对农户医疗服务需求的影响在其他组别之间无显著性差异。
第六，户主的性别对农户医疗服务需求也有一定影响。根据变量定义，女性为0、男性为1。随着性别值的增大，农户的相对医疗服务需求概率减小。以女性户主的农户为参照，男性户主农户的医疗服务需求相对降低。在其他自变量值固定的情况下，相对于女性户主的农户，男性户主的农户相应的医疗服务需求选择优势则减小0.281倍。反过来，女性为户主的农户较男性为户主的农户相应的医疗服务需求选择优势则增加3.559倍。这说明，女性户主的农户较男性户主的农户更有可能产生医疗需求。
第七，户内其他成员健康状况与农户医疗需求相关。同户主的健康状况的影响方向一致，户内其他成员健康状况与农户的医疗服务需求呈反向关系(B=-0.196)。其他成员健康状况越好(健康得分越高)，农户的医疗服务需求相对概率就越小。在其他自变量固定的情况下，其他成员健康状况得分每增加1个单位，农户相应的医疗服务需求选择优势则减小0.822倍。
第八，是否参加合作医疗与农户医疗服务需求正向相关。表5结果显示，在其他自变量值固定的情况下，相对于未参合的农户，参合农户的相对医疗服务需求选择优势增加2.078倍。这说明，合作医疗的开展对农户的医疗服务需求起到了一定的刺激和促进作用。
第九，户内男性所占比例与农户医疗服务需求负向相关。表5的结果显示，该因素在统计学上比较显著，概率值达到0.045。随着户内男性比例的增加，农户的医疗服务需求相对概率减弱。这同户主性别这一影响因素对农户医疗服务需求的结果十分吻合。这说明，性别对农户医疗服务需求的影响较大，不容忽视。
(二)多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)实证结果
该多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)在于考察农户需求水平选择的影响因素。在该模型中，因变量为农户医疗服务需求水平，解释变量同前文中二项Logistic模型中的25个解释变量一致。根据农户的医疗开支，本文将农户医疗服务需求分为5个水平。该5个需求水平依次为：第一水平(0，1000)；第二水平[1000，2000)；第三水平[2000，3000)；第四水平[3000，5000)；第五水平[5000，+∞)。
1.模型检验
利用SPSS 16.0对模型似然比卡方检验结果显示模型具有统计学意义p(=0.000＜0.01)，至少有一个自变量系数不为0；模型拟合良好(Pearson检验，p=1.000；Deviance检验，p=1.000)。
2.模型参数估计及检验
利用SPSS 16.0统计软件中的多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)，将不同影响因素对医疗服务需求水平选择概率的影响进行估计，得到以下回归系数及检验结果(见表6)。由于解释变量较多，且部分分类变量类别较多，表6仅给出部分显著影响因素的回归结果。本文将医疗服务需求的第五水平作为对照组。由表6可知，户内是否有成员生大病、是否享受其他医疗保障项目、是否是村级认定的大病户、户人口规模、户内其他成员健康状况、是否是特困户或五保户及户主所在年龄组等因素在统计上均是显著的；其他因素则不显著。
同前文中二项Logistic模型回归结果所不同的是，户主的年龄分组、是否享受其他医疗保障项目、户主是否是村级认定的大病户以及是否是贫困户或五保户等因素在模型中变得显著；而户劳动力人数以及村级经济状况评价、是否参加合作医疗、户内男性所占比例等因素则变得不够显著。这说明，农户在进行是否享受医疗服务需求以及享受何种水平的医疗服务的两个决策过程中，影响因素不尽相同。
第一，户内是否有成员患大病对农户医疗服务需求水平选择的影响非常显著。表6的结果显示，该因素概率值达到0.000，表明二者之间的关系极为显著。回归结果进一步显示，户内成员患大病与否同农户医疗服务需求呈正向相关关系。相对于无大病成员的农户家庭，有大病成员的农户家庭的医疗服务需求水平相对概率要高5.93倍之多。
第二，是否享受其他医疗保障项目与农户医疗服务需求水平选择关系紧密。由表6可知，在其他自变量固定的情况下，相对于未享受其他医疗保障项目的农户，享受其他医疗保障项目的农户的相对医疗服务需求水平选择优势要高出3.222倍。这说明，其他医疗保障项目对农户医疗服务需求在更高水平中进行选择起到了较大的推动作用。
第三，是否是村级认定的大病户对农户医疗服务需求水平选择的影响不容忽视。该因素在统计学上极其显著(p=0.000)，与农户医疗服务需求水平也呈正向相关关系。相对于无大病成员的农户，有大病成员农户的医疗服务需求水平相对概率要高出1.923倍。
第四，户人口规模与农户医疗服务需求水平选择密切相关。户人口规模的显著性概率值达到0.000，具有极其显著的统计学意义。同前文中二项Logistic模型的回归结果一致，户人口规模与农户医疗服务需求水平也呈正向关系，户人口规模越大，农户医疗服务需求水平选择的概率就越大。在其他自变量值固定的情况下，户人口规模每增加一个单位，相应的医疗服务需求选择优势则改变1.815倍。
第五，户内其他成员健康状况与农户医疗服务需求水平高度相关。户内其他成员健康状况对农户的医疗服务需求水平选择的影响十分显著，且二者呈反向关系(B=-0.108)。其他成员健康状况越好(健康得分值越高)，农户的医疗服务需求水平相对概率就越低。在其他自变量固定的情况下，其他成员健康状况得分每增加1个单位，农户相应的医疗服务需求水平选择优势则减小0.898倍。
第六，是否是特困户或五保户以及农户自我经济状况评价等经济状况指标对农户医疗服务需求水平选择的影响非常明显。表6数据表明，相对于非特困户或五保户，特困户或五保户的医疗服务需求水平有所降低；相对于非常贫困的农户，自评经济状况对其他两组农户的医疗服务需求水平均有显著影响，且组间差异极其显著。另外，自评经济状况与农户医疗服务需求水平选择呈反向关系，即农户自评经济状况越差，其医疗服务需求水平越低。该两个指标均符合现实情况，即农户的经济状况越差，医疗服务需求水平越低。这说明，经济状况在较大程度上制约着农户的医疗服务需求水平选择。
第七，户主所在年龄组对农户医疗服务需求水平选择也有一定影响。同户主年龄处于较高年龄组(65岁及以上)的农户相比，户主年龄位于46～59岁以及60～65岁的三、四两组农户的医疗服务需求水平有比较显著的差异(p值分别为0.016和0.031)，且二者之间呈正向关系；而对于户主年龄33岁及以下以及34～45岁的一、二组农户而言，户主所在年龄组对农户的医疗服务需求水平选择的影响并不明显。该结果反映，中年户主的农户医疗服务需求水平较其他年龄组要高一些。
四、研究结论与政策建议
本文利用国家级贫困县红安县2006年农户调查数据，从农户的角度分别使用二项Logistic回归模型以及多分类有序因变量回归模型(Ordinal regression)对农户的医疗服务需求选择的影响因素进行分析。两个模型的回归结果共同表明，年龄、性别、经济状况、健康状况、户人口规模、医疗保障制度等因素均在不同程度上对农户的医疗服务需求决策产生影响。其中，农户的户人口规模、是否有成员患有大病、是否是村级认定的大病户、是否参加合作医疗、是否享受其他医疗保障项目、户主所在年龄组等因素同农户医疗服务需求正向相关；而户主的健康状况、户内其他成员健康状况、村级经济状况评价、农户自我经济状况评价、是否是特困户或五保户、户劳动力人数以及户内男性所占比例等因素同农户医疗服务需求则反向相关。究其深层次含义，研究结论及政策建议如下：
1.农户的健康状况直接影响着农户的医疗服务需求决策。我国农村的三级医疗网络已经形成并不断完善，但基层医疗组织的功能还需要进一步发挥，农户的保健意识还需强化。应加强对公共卫生体系的建设。基层医疗组织和机构应加大对农户的健康知识的宣传力度以及加强疾病预防与控制方面的管理。
2.大病对农户的医疗服务需求决策影响较大。大病带给农户巨大的冲击和灾难。相对于无大病患者的农户，有大病患者农户的医疗服务需求相对概率要高出5倍多。在当前农村“因病致贫、因疾返贫”现象依然比较普遍的情况下，需要慎重认识大病对农户的影响。在农村医疗保障制度设计上，对农户大病、小病联合补偿方面进行探讨并实施更为合理和有效的措施。
3.农户经济状况对农户医疗服务需求决策的制约作用十分明显。贫困农户的医疗负担相对较重，极易出现“因病致贫”的情况。政策重点应放在增加贫困地区农户的家庭收入以及增加对贫困地区农户的转移支付，并开展灵活多样的医疗扶持项目，以减轻农户的经济负担，使其得病有钱治。
4.家庭对疾病风险防范和分担的机制在贫困地区农户中的作用不可小视。回归模型结果显示，农户家庭规模和户劳动力人口数对农户医疗需求决策的影响十分显著，而目前的新型农村合作医疗制度对农户医疗服务需求水平选择的影响并不显著。这就要求政府在设计和完善农村医疗保障制度(尤其是新型农村合作医疗制度)上，结合考虑农户家庭的风险防范和处理的安排，以使得制度设计更加合理和有效。