邵阳学院附属第二医院 湖南邵阳 422000
【摘 要】目的 探讨个案管理对甲状腺癌手术患者并发症及生活质量的影响。方法 将92例甲状腺癌手术患者随机分为对照组和干预组，对照组给予常规护理，干预组给予个案管理，比较两组患者呼吸困难与窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退并发症发生率及生活质量得分。结果 干预组并发症发生率低于对照组，生活质量得分高于对照组。结论 个案管理模式能有效降低甲状腺癌手术患者并发症发生及提高其生活质量。
【关键词】甲状腺癌；个案管理；生活质量
甲状腺癌是内分泌系统常见恶性肿瘤之一，患者常需接受手术或长期的化疗，由于甲状腺解剖结构的特殊性及手术的精细性，手术可能会引起声音嘶哑、声音粗糙、切口感染等并发症，长期的化疗可使患者心理负担较重，使甲状腺癌患者出现焦虑抑郁等不良情绪反应，增加了家属的照护负担及影响患者的生活品质，急需有效的、连续性的护理模式去满足患者的健康需求[1-2]。肿瘤个案管理模式是一种疾病管理模式，有效整合资源完成个案筛选、评估、计划、实施、评价和反思这些步骤，为患者提供整体性、连续性的护理，提高患者的生活品质[3-4]。我院将个案管理模式用于甲状腺癌患者的护理中，应报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2017年2月至2018年3月在我院甲状腺外科住院的甲状腺癌患者，按入院时间顺序随机分为干预组和对照组。入选标准：（1）肿瘤初发，病理检查确诊为甲状腺癌；（2）自愿参与研究；（3）意识清楚、沟通良好；（4）日常生活能自理。排除标准：（1）癌细胞已转移至其它系统者；（2）严重术后并发症；（4）意识障碍者。共收案92例，其中对照组46例，干预组46 例，对照组平均年龄43.85±6.84岁，男性18例，女性28例；文化程度：初中及以下9例，高中19例，大专及以上28例；甲状腺癌类型：未分化癌11例，滤泡性癌17例，乳头状腺癌18例。干预组平均年龄41.71±8.85岁，男性20例，女性26例；文化程度：初中及以下12例，高中15例，大专19例；甲状腺癌类型：未分化癌8例，滤泡性癌20例，乳头状腺癌28例。两组病例在性别、年龄、文化程度、甲状腺癌类型差异无统计学意义。为避免沾染效应，先收集对照组资料，再收集干预组资料。
1.2 方法
对照组患者在住院期间由责任护士按照甲状腺外科手术护理常规进行术前护理、用药指导、健康教育、出院后电话随访。干预组采取个案管理模式。
1.2.1 组建个案管理小组
由甲状腺外科主任、护士长、4名主治医师带头组成个案管理小组，共同制订个案管理师的选拔和培训、个案管理方案。
1.2.2 个案管理师的选拔和培训
选取具有本科学历、5年以上甲状腺外科护理经验、护师以上职称的护士为个案管理师。共选取2名个案管理师，与个案管理小组共同制订个案管理项目的具体实施方案，并培训管理重点与技巧。
1.2.2 个案管理措施
个案管理实施流程主要包括：（1）入院日：由个案管理师评估患者的病情、心理状态、经济状况、对疾病的了解。（2）术前：集合个案管理小组集体拟定手术方式及流程，评估焦虑恐惧程度和可能的术后并发症类型。用图片、视频的方式对患者讲述手式方案、术中体位、术前的饮食要求与术后引流管的护理，在术前对手术部位进行局部毛发和污垢的清洁。安排科室其它做了手术的患者与之交谈，缓解患者的术前焦虑。（3）术中：主管医师严格按照术前会议拟定的方式与流程精细化进行，主任把控每个步骤的要求和质控点。（4）术后：由个案管理师评估患者的护理重点，并指导各班护士执行。①体位护理：全麻未清醒患者取去枕平卧位、头偏向一侧。②饮食护理：指导患者术后前2天暂进温凉流质，再过渡到半流质及普食。③并发症预防：床旁备气管切开包和吸引器；妥善固定引流管并观察引流液的质和量，指导患者勿将引流管高于切口平面；密切观察颈部有无肿胀、切口红肿渗血情况；避免颈部过伸和快速转动；密切观察生命体征、呼吸、发音情况。如有任何异常，立即报告医生采取急救措施。④心理护理：术后前几天患者因切口原因不敢讲知，可让患者用纸笔交流、加强与患者的沟通，消除焦虑情绪。（5）出院前：患者演示颈部伸展活动，个案管理师予以指导，并告知其出院后随访日期、化疗要求及服药要求及可能的副反应。（6）出院后：个案管理师按时与患者预约门诊随访，并随时电话联系指导患者用药与观察并发症的发生。
1.3 评价指标
（1）术后3个月评价术后并发症发生率。术后并发症主要评价呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退的发生情况。（2）术后3个月采用健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）评价患者的生活质量，该量表共有自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、应对压力 6 个维度，总分 52～208 分，得分越高表明患者的生活质量越高。
2 结果
2.1 两组并发症发生情况比较
干预组呼吸困难与窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状腺功能减退发生率均低于对照组。
3.讨论
3.1 个案管理模式的意义
甲状腺癌手术部位有重要的神经与血管，易造成术后并发症，引起患者的焦虑、恐惧心理，不良情绪会加重患者的疼痛感觉及影响患者的生命质量。为了减少甲状腺癌术后并发症发生率与提升患者的生命质量，需制订出个体化、连续性的管理计划，促进手术和护理的顺利、安全进行。本研究中由甲状腺外科主任、主管医师、手术室护士、护士长、个案管理师组成个案管理团队，个案管理师在入院时评估患者，术前集体讨论拟定手术方式、手术精细步骤、术后可能的并发症及如何预防。术后个案管理师确定患者的护理重点并指导护士每班执行，出院前评估患者对用药、日常活动的掌握情况，出院后电话随访并评估患者的健康问题，督促患者门诊随访并评估随访结果。整个过程通过资源的协调、分配，多学科和联合性的照护，从而为患者提供了个性化、连续化的护理。
3.2个案管理对甲状腺癌患者的影响
本研究结果表明干预组术后并发症发生率低于对照组，生命质量得分高于对照组。呼吸困难与窒息、喉返神经损伤、喉上神经神损伤、甲状旁腺功能减退这些并发症的发生与手术方式及术后护理密切相关。个案管理团队在术前商讨确定手术方式及详细步骤，术中有精细的流程及各步骤点的质控，使得手术误伤机率减少。如针对喉返神经损伤的预防，术中结扎甲状腺血管尽量靠近腺体，避免集束结扎，手术时保留甲状腺背侧包膜[5]。针对喉上神经损伤的预防，术中分离甲状腺侧方后，将甲状腺向内侧牵引，先分离甲状腺悬韧带，分别结扎甲状腺血管分支。此外，术后加强监护与及时处理也是减少并发症发生的原因。针对呼吸困难与窒息，术后密切观察颈部切口有无青紫肿胀，如发生肿胀即拆除缝线敞开伤口，术后减少说话及滴入皮质激素防止因喉头水肿引起呼吸困难。针对术后甲状旁腺功能减退的发生，密切观察有无手足抽搐表现，及时使用葡萄糖酸钙静推及饮食中减少肉类蛋类[6]，出院后也指导患者用药及按时门诊随访。因此，干预组患者术后并发症发生率低于对照组。
甲状腺癌手术化疗、疼痛及术后并发症成为降低其生活质量的主因。在管理团队收案患者后，个案管理师与患者建立密切信任的关系，集合医护资源制订及实施个体化的手术方式、术后护理、健康教育、门诊随访等，提供多方面的支持，减低了不适感及降低了并发症发生率，从而进一步使患者的自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、应对压力方面都得到了改善，有效促进了患者的生命质量，这与其它研究结果类似[7-8]。
综上所述，个案管理模式对甲状腺癌患者护理有正向效果，是一种有效的疾病管理模式。
参考文献：
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论文作者:谢萍
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年7期
论文发表时间:2018/11/15
标签：患者论文; 个案论文; 术后论文; 并发症论文; 甲状腺论文; 手术论文; 甲状腺癌论文; 《中国结合医学杂志》2018年7期论文;