高正言 王现海 蒋广达 北京市昌平区医院 北京 １０２２００
【摘要】 目的 分析比较股骨近端防旋型髓内钉(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)与人工半髋关节置换(hemi－hiparthroplasty,HHA)两种手术方式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折围手术期的失血量.方法 纳入分析２０１５年０１月~２０１５年０７月我科收治高龄不稳定型股骨转子间骨折患者４２例,均为单侧闭合性顺转子间骨折,骨折按改良Evans分型:Ⅱ型１３例,Ⅲ型１７例,Ⅳ型１２例.根据治疗方式不同分为两组:PFNA 组２４例,男９例,女１５例,平均年龄(８２．５８±５．３０)岁,采用PFNA 固定治疗;关节置换(HHA)组１８例,男７例,女１１例,平均年龄(８１．５０．７２±５．５８)岁,采用加长柄生物型人工半髋关节置换治疗. 分析比较两组患者围手术期内显性失血量、隐性失血量和总失血量.结果 显性失血量方面PFNA 组[(１１５．３３±３１．６６)ml]显著低于HHA 组[(３１９．３３±５５．９０)ml],差异有统计学意义(P＜０．０５);实际总失血量方面PFNA 组[(６４０．５８±４６．１４)ml]低于HHA 组[(７０８．８３±７４．１５)ml]且差异有统计学意义(P＜０．０５).隐性失血量方面PFNA 组[(５２４．４２±４９．２２)ml]明显高于HHA 组[(３８９．３３±２６．１３)ml],差异有统计学意义(P＜０．０５).结论与加长柄生物型人工半髋关节置换术相比,PFNA 固定虽然显性失血量少,但术后存在较大的隐性失血量,临床工作中对此应提高重视,及时发现并纠正贫血. 【关键词】 髋骨折;骨折固定术,内;关节成形术,置换,髋;围手术期;隐性失血;ComparisionofperioperativebloodlossbetweenPFNAandcementlesslonger－stemhemi－hiparthroplastyfortreatmentofunstableintertrochantericfracturesinoldpatientsABSTRACTObjective Tocomparetheperioperativebloodlossintwodifferentsurgicaltreatments(PFNAversuscementlesslonger－stemhemi－hiparＧthroplasty)inoldpatientswithunstableintertrochantericfractures．Methods BetweenJunuary２０１５andJuly２０１５,４２oldpatientswithunstablefemoralinterＧtrochantericfracturesweretreatedinourhospital,allfractureswereunilateralclosedfractures．AccordingtotheEvansclassificationsystem,therewere１３casesofEvansⅡfractures,１７casesofEvansⅢfractures,１２casesofEvansⅣfractures．AllpatientsweredividedintogroupPFNAandgroupHHA(hemi－hiparthroＧplasty,HHA)accordingtodifferenttreatment．Therewere９malesand１５femaleswithanaverageof８２．５８±５．３０yearsweretreatedwithPFNA(groupPFNA)and７malesand１１femaleswithanaverageof８１．５０±５．５８yearsweretreatedwithcementlesslonger－stemhemi－hiparthroplasty(groupHHA)．TheperioperaＧtivedominantbloodloss,postoperativehiddenbloodandperioperativeactualtotalbloodlossbetweenthetwogroupswerecompared．Results TheperioperativedominantbloodlossingroupPFNA (１１５．３３±３１．６６ml)weresignificantlylessthaningroupHHA(３１９．３３±５５．９０ml)(P＜０．０５),TheperioperativeactualtotalbloodlossingroupPFNA (６４０．５８±４６．１４ml)weresignificantlylessthaningroupHHA(７０８．８３±７４．１５ml)(P＜０．０５),ThepostoperativehiddenbloodlossingroupPFNA (５２４．４２±４９．２２ml)weresignificantlygreaterthaningroupHHA(３８９．３３±２６．１３ml)(P＜０．０５)．Conclusion Comparedwithcementlesslongerstemhemi－hiparthroplastytreatment,PFNAleadtolessperioperativedominantbloodlossbutmorepostoperativehiddenbloodloss．Moreattentionshouldbepaidt【oKehyidwdeonrdbsl】oodlossduringperioperativeperiodandanemiashouldbecorrectedtimely． Hipfractures;Fracturefixation,internal;Arthroplasty,replacement,hip;perioperativeperiod;hiddenbloodloss． 【中图分类号】R６８７．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２０８－０２
不稳定型股骨转子间骨折多见于高龄骨质疏松患者,近年来随着我国社会老龄化进程的加速,其发生率也逐步上升,保守治疗所带来的致命并发症危害远远高于骨折本身,故多主张早期手术治疗骨折[１].临床常见的手术方式有股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定、动力髋螺钉固定和人工关节置换,PFNA 因其手术时间短、创伤小的优点被广大临床医生所青睐,加长柄生物型人工关节置换则能更好地重建髋关节功能,使患者早期下床负重.但无论是哪一种术式,患者术后血红蛋白的丢失程度与术中失血量并不相符,这提示髋部骨折患者围手术期内存在大量的隐性失血.影响隐性失血量的因素有多种,手术方式是其中之一.本研究纳入自２０１５年０１月~２０１５年０７月我科收治高龄不稳定型股骨转子间骨折患者４２例,分别采用PFNA 和加长柄生物型人工半髋关节置换治疗,对其围手术期失血情况进行全面评估并加以比较,为此两种术式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折围手术期隐性失血的监测和治疗提供帮助. ．临床资料１．１ 一般资料 本组４２例,男１６例,女２６例,年龄７５~９３岁,均为单侧闭合性不稳定顺转子间骨折,所有患者均合并骨质疏松症及不同程度的内科疾病, 均无肝、肾及血液系统疾病.根据治疗方式不同分为两组:PFNA 组２４例,男９例,女１５例,年龄７５~９３岁,身高１．５１~１．７６m,体重５２~７８kg;其中合并心血管系统疾病１８_______例,脑血管系统疾病１４例,呼吸系统疾病９例,消化系统疾病１１例,２型糖尿病８例;骨折按改良Evans分型,其中Ⅱ型８例,Ⅲ型１０例,Ⅳ 型６例,均采用PFNA 固定治疗,受伤至手术时间２~７天.HHA 组１８例,男７例,女１１例,年龄７５~９１岁,身高１．５０~１．７８m,体重４９~７５kg;其中心血管系统疾病１２例,脑血管系统疾病１１例;呼吸系统疾病６例,消化系统疾病７ 例,２型糖尿病５例;骨折按改良Evans分型,其中Ⅱ型５例,Ⅲ型７例,Ⅳ型６ 例,均采用加长柄生物型人工半髋关节置换治疗,受伤至手术时间２~７天. 两组一般资料无显著差异,具有可比性(见表１).１．２ 围手术期处理 所有患者入院后均登记患者年龄、性别、身高、体重等基本信息,术前给予常规镇痛,查血常规、血生化及凝血功能,并对症改善患者一般情况,待内科疾病稳定后行手术治疗.术前３０min给予预防性应用抗生素,术后维持４８h,术后常规给予低分子肝素钙(立迈青５０００IUih)抗凝.记录引流量,于术后４８h拔除引流管并复查血常规.术后第１日床上坐起,第２ 日嘱患者行床上功能锻炼,并视个人情况尽早过渡至部分负重下地活动. １．３ 手术方法
１．３．１ PFNA 组:采用连续硬膜外麻醉或全麻,平卧于骨科牵引床上,C型臂X线机监视下行闭合复位,复位满意后,常规消毒铺巾,自股骨大转子顶点向上端作长约５cm 纵行切口,逐层分离至大转子,以大转子顶点内侧的梨状窝为进针点,透视下打入导针,开口扩髓,植入主钉,安装瞄准器,透__________视下沿瞄准器向股骨颈中心略偏下方打入导针,保证尖顶距不少于５mm,测深、扩孔,植入螺旋刀片,透视位置满意后上尾帽锁定,再利用瞄准器植入远端交锁钉,放置引流,依次缝合切口.１．３．２ HHA 组:采用连续硬膜外麻醉或全麻,患者健侧卧位,取后外侧入路, 逐层显露大转子及臀中肌,注意保护好大转子骨折块及股骨近端所附着软组织,沿转子间线后缘贴骨皮质切断外旋肌群,显露关节囊并切开,暴露股骨颈, 与小转子上１cm 处截骨或直接分离转子间骨折断端,取出股骨头,切除圆韧带并探查髋臼.复位股骨近端骨折块,钢丝导向器辅助下穿钛缆预捆绑,修复股骨近端髓腔,扩髓,控制前倾角１５－２０°植入试模,满意后植入生物型加长股骨柄,调整股骨近端骨折块位置并收紧钛缆,必要时可加绑.安装人工双击股骨头假体,复位髋关节,活动度满意后放置引流,依次缝合切口.１．４ 疗效评价 查患者术前１天及术后２天的红细胞比容(hematocrit,Hct), 记录术中失血量、术后引流量及术中、术后输血量.采用Gross方程[２]基于红细胞比容来计算围手术期的失血量.患者总血容量(PatientBloodVolume,PBV)通过Nadler等[３]提供的方程计算获取,即:PBV＝k１×h３＋k２×m＋k３,(其中h为身高,单位为m;m 为体重,单位为kg.男性患者:kl＝０．３６６９,k２＝０．０３２１９,k３＝０．６０４１;女性患者:kl＝０．３５６１,k２＝０．０３３０８,k３＝０．１８３３).理论总失血量＝术前PBV×[(术前Hct－术后Hct)/术前Hct];显性失血量＝术中失血量＋术后引流量;隐性失血量＝理论总失血量－显性失血量＋总输血量; 实际总失血量＝显性失血量＋隐性失血量.比较两组患者围手术期实际总失血量、显性失血量及隐性失血量情况. １．５ 统计学处理 采用SPSS１９．０统计软件包进行数据分析.计量数据以??x±s表示,组间采用独立样本t检验,计数资料采用χ２检验,检验水准α＝０．０５. 结果显性失血量:PFNA 组患者围手术期显性失血量[８７~１８０ml,平均(１１５．３３±３１．６６)ml]显著低于HHA 组[２３９~４４１ml,平均(３１９．３３±５５．９０)ml],差异有统计学意义(P＜０．０５).实际总失血量方面:PFNA 组患者围手术期实际总失血量[５５０~７３９ml,平均(６４０．５８±４６．１４)ml]显著低于HHA 组[６００~８８１ml,平均(７０８．８３±７４．１５)ml],两组差异有统计学意义(P＜０．０５).隐性失血量:PFNA 组患者围手术期隐性失血量[４１３~６００ml,平均(５２４．４２±４９．２２)ml]明显高于HHA 组[３５０~４４０ml,平均(３８９．３３±２６．１３)ml],差异有统计学意义(P＜０．０５).见表２.
３ 讨论
近年来,股骨转子间骨折的发病率呈逐年上升的趋势,特别是合并重度骨质疏松的高龄患者,低能量损伤即可造成髋部的骨折.保守治疗需要长期卧床制动,这期间所带来的诸如坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症,已成为骨折后致死的主要原因.故针对老年髋部骨折,特别是不稳定的股骨转子间骨折,治疗指南上建议在没有手术禁忌的情况下一律行手术治疗[４]. 是否使用人工关节置换来治疗高龄不稳定股骨转子间骨折一直以来都争议不断,目前主流观点认为,针对稳定性的股骨转子间骨折,首选内固定治疗, 髓内、髓外固定均可获得良好的临床预后,而针对不稳定股骨转子间骨折,大多数还是首选髓内钉内固定,对关节置则换持谨慎态度,仅作为内固定失效的补救措施.这是基于新鲜的股骨转子间骨折血供丰富,早期固定骨折愈合几率高,且髓内固定创伤小、手术时间短、操作便捷、学习曲线短,这其中PFNA 髓内钉固定系统使用最为广泛.但针对高龄不稳定股骨转子间骨折,患者多合并重度骨质疏松症,不稳定型骨折复位困难,术后内固定物抗旋、抗压能力不足,把持力下降,易导致内固定物松动、断裂、股骨头切割,失败率可高达５６％[５].人工关节置换可以规避这些缺点,且使用加长柄生物型人工关节假体使应力集中范围下降,能够提供即刻的假体稳定,同时股骨近端压应力减小,加之术中能够直视下对转子间骨折进行复位捆绑,术后骨折更易于愈合[６].关节置换的最大优势在于它能够是患者早期下床活动,避免了由于等待骨折愈合造成的活动受限及长时间卧床,这对于术后严重并发症的预防效果是显而易见的.有研究证实人工关节置换在改善高龄严重骨质疏松股骨转子间骨折患者生活质量方面较髓内钉固定更具优势[７]. 传统上我们认为髋关节置换所造成的失血量要远大于微创入路的PFNA,但事实上我们的研究发现,行PFNA 固定的患者在围手术期内同样存在与术中出血不相符的严重贫血,这提示在围手术期存在大量的隐性失血. 影响髋部骨折患者围手术期隐性失血的因素有多种,诸如年龄、骨折类型、手术方式、术后引流等[８].高龄患者由于骨质疏松严重,血红蛋白再生能力及机体纠正贫血能力均差,其围手术期隐性失血量显著高于低龄患者[９],而这带给高龄患者的危害也是极大的,特别是合并多种内科疾病的患者,贫血是关系其围手术期生存情况的重要因素.我们的研究显示PFNA 组和HHA 组围手术期实际总失血量分别能达到(６４０．５８±４６．１４)ml和(７０８．８３±７４．１５)ml,远高于术中术后肉眼所见到的显性失血量,由于大量失血造成血容量减小,若不能及时发现并纠正贫血,将严重影响心肺脑等重要脏器的灌注,增加器官功能障碍的发生风险.骨折类型也是影响隐性失血量的重要因素,股骨转子间骨折由于解剖位置关系,其失血量要高于股骨颈骨折,危杰等的研究显示股骨颈骨折和股骨转子问骨折患者的术前隐性失血量分别占各自围手术期总失血量的２２．２％±９．４％和２６．８％±８．４％.而对于股骨转子间骨折而言,改良Evans分型III、IV 型骨折患者的隐性失血量明显高于I、Ⅱ型骨折患者,围手术期更应提高警惕. 年龄和骨折类型属于患者固有的不可控的因素存在,而手术方式、术后引流则作为一种人为可控的,并能影响髋部骨折患者围手术期隐性失血量的重要因素,目前受到的关注最多.就手术方式而言,股骨转子间骨折髓内固定隐性出血量显著高于髓外固定的观点已得到了很多学者的论证[９].Foss等的研究显示髋部骨折不同手术方式的隐性失血量依次为股骨转子间骨折髓内钉固定＞股骨转子间骨折动力髋螺钉固定＞股骨颈骨折关节置换术＞股骨颈骨折空心钉固定术,危杰等的研究结果则认为围手术期总失血量及隐性失血量方面:股骨颈骨折全髋关节置换术＞股骨转子间骨折髓内钉固定术＞股骨颈骨折半髋关节置换术＞ 股骨颈骨折空心钉固定术,我们的研究结果也显示PFNA 围手术期隐性失血量显著高于加长柄生物型人工半髋关节关节置换术,但实际总失血量PFNA 较少,这主要考虑我们的研究对象是股骨转子间骨折而非股骨颈骨折,股骨转子间骨折出血量大于股骨颈骨折.髓内钉固定技术隐性失血量多是由于在扩髓过程中造成髓腔内血窦开放,大量血液留滞在髓腔及组织间隙内,同时由于PFNA 固定切口较小,老年人肌肉松弛,使大量的血液留滞于组织间隙内,由于扩髓造成的髓腔破坏,在一定程度上也影响了患者的造血功能,此外,闭合复位过程中反复的移动骨折断端、以及骨折端不能严密对合,也会增加围手术期出血量.应用加长柄生物型人工半髋关节置换治疗股骨转子间骨折虽然可以获得即刻的稳定,且从长远看临床获益远高于髓内钉固定.但其相对于髓内针固定而言具有更大的术中创伤,且由于大小转子骨折移位也对术中截骨定位造成影响,延长了手术时间,增加了术中出血量,其次,加长的股骨柄使假体应力下移,某种意义上看其也类似于髓内固定,我们的研究发现其显性出血量显著高于PFNA 固定术,且围手术期实际总失血量也显著高于PFNA 固定术,故应严格把握手术适应证,术前做好对患者手术耐受力的评估. 髋部骨折术后局部血肿的形成对于手术本身而言影响很大,会导致组织延迟愈合、深层感染从而导致内固定失败,我们两组患者均常规放置引流.就全髋关节置换而言,有循证医学研究显示术后不放置引流可以降低临床输血率,但对总失血量以及血红蛋白下降程度无显著影响,且由于输血标准的不同,输血率的研究意义不大.同样,孙建伟等的研究也显示在全髋关节置换术后使用加压包扎和负压引流对于术前及术后血红蛋白水平改变上无显著差异,但作者提到使用加压包扎拥有较少的术后失血量,考虑到患者使用的是超声定量技术,拥有一定的主观性,故我们对术后引流对于髋部手术围手术期隐性失血量的影响持谨慎态度,需要更多的临床试验来证实. 综上所述,高龄不稳定股骨转子间骨折围手术期存在大量的隐性失血量, 需要我们提高警惕,及时发现并纠正贫血,做好对患者围手术期的血液管理. 不能将手术切口、术中出血量作为评判手术创伤的标准及选择手术方式的决定因素,应综合考虑患者自身情况,做到个体化的制定治疗方案,同等条件下, 可以优先考虑行加长柄生物型人工关节置换术,使患者早日下床活动,提高临床治疗的远期收益. 参考文献[１] 张建政,刘树清．股骨粗隆间骨折[M]．胥少汀,葛宝丰,徐印坎．实用骨科学．第４版．北京:人民军医出版社,２０１２:９４７－９５７． [２] 王亮,陈宏峰,甄相周,等．非骨水泥半髋关节置换术治疗老年不稳定股骨转子间骨折[J]．中华骨科杂志,２０１２,３２(７):６４２－６４７． [３] 邵明,毕郑刚,贺胜,等．人工关节置换与髓内钉固定治疗高龄严重骨质疏松股骨转子间骨折的疗效比较[J]．中华创伤骨科杂志,２０１３,１５(_______５);[ ４０２－４０６． ４] 王军,高明,危杰,等．老年髋部骨折围手术期隐性失血量的相关影响因素分析[J]．中华创伤骨科杂志,２０１５,１７(２):１４３－１４６． [５] 周修五,李雪飞,王铁军,等．InterTan和DHS治疗老年股骨转子间骨折围手术期失血量的比较[J]．中国老年医学杂志,２０１４,３４(２４):７１０１[ －７１０２． ６] 罗涛,黄伟杰,吴伟,等．股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析[J]．实用骨科杂志,２０１１,１７(９):７９６－７９９．危杰,王军,高明,等．老年髋部骨折围手术期失血量的分析[J]．中华创伤骨科杂志,２０１５,１７(２):１０４[ －１０７． ７] 贾晓龙,顾始伟,李永正,等．股骨粗隆间骨折Evans分型对围手术期隐性失血影响的临床回顾性研究[J]．中国临床医师杂志:电子版,２０１２,６ (１３):１８４－１８５． [８] 曾晶山,蔡贤华,李稳,等．老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与性别、内固定方式的相关性分析[J]．中华创伤骨科杂志,２０１５,１７(２):１３４[ －１３７． ９] 王益民,董启榕,韦兆祥,等．高龄股骨转子间骨折患者围手术期隐性失血的原因分析[J]．中华医学杂志,２０１４,９４(１):６７－６８．
论文作者:高正言 王现海 蒋广达
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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