青海大学附属医院 810001
【摘 要】通过检索c-myc基因功能，双重打击淋巴瘤诊断、治疗等方面最新文献进行分析、归纳和总结，以便为双重打击淋巴瘤的病因、诊断与治疗提供参考。结果：双重打击淋巴瘤是一种治疗难度大，预后欠佳的一种侵袭性淋巴瘤。其病理分型可包括：伯基特淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、灰区淋巴瘤等。标准的R-CHOP化疗方案治疗效果欠佳，高强度诱导化疗及干细胞移植可提高缓解率，但远期疗效有待研究。多种靶向治疗前景广阔。
【关键词】双重打击；淋巴瘤；c-myc基因
恶性肿瘤近年来逐渐成为威胁人民群众生命健康的主要因素，其中恶性淋巴瘤的发病率及死亡率逐年在全国内呈上升趋势。淋巴瘤系T、B淋巴细胞恶变导致的一种恶性增殖性疾病，为一系列高异质性肿瘤的总称，其包括了超过60种病理学亚型[1]。除病理学分型之外，包括表观遗传学、基因组学、蛋白质组学等方面的异常同样指导着临床实践。研究显示，在伯基特淋巴瘤中起着重要驱动作用的c-myc基因同样在其他类型淋巴瘤中起着重要作用。当一种淋巴瘤存在c-myc基因与bcl-2基因异常时，称之为双重打击淋巴瘤（double-hit lymphomas，DHL）。DHL可表现为包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等多种病理表现。其在临床中呈高侵袭性、易耐药、预后差等特点。因此，寻找一种新型有效的治疗途径，改善患者生存成为了当务之急。为此，本文就c-myc基因功能，双重打击淋巴瘤诊断及治疗等方面的进展做一综述，为双重打击淋巴瘤的诊治提供参考。
1.c-myc基因的功能
MYC是一种细胞核磷酸化蛋白，其名称来自于v-myc基因导致的禽类恶性骨髓细胞增生（avian malignancy myelocytomatosis）疾病名称的缩写。v-myc基因于1983年被克隆并测序[2]，其在人体内同源对应基因被称为c-myc，位于8号染色体。c-myc基因经转录翻译后合成的MYC蛋白作为一种转录因子对控制细胞的新陈代谢、生物合成以及细胞周期进程的基因均有调节作用[3]。因此，c-myc基因的异常表达与许多病理过程息息相关，其过表达能引起不受控制的细胞生长、分裂及转移[4]，而c-myc基因表达抑制或缺失则会导致细胞生长受限，加速细胞分化等生物进程[5]。研究人员通过对c-myc基因激活的控制，在mRNA水平上确认了MYC蛋白作用的特异性基因靶点[6]。其中一些具有十分重要的生物学意义，如：编码细胞周期蛋白及细胞周期蛋白依赖性激酶（CDKs）的基因[7]；下调磷酸酶-张力蛋白（PTEN）基因，从而导致PI3K/AKT/mTOR信号通路的上调[8]；绕过bcl-2凋亡程序，稳定编码促凋亡蛋白的抑癌基因p53[9]；另一些转录靶点（transcriptional targets）包括抑制肿瘤及致瘤的miRNA[10]。有研究显示，miRNA与肿瘤细胞DNA甲基化状态存在密切相关性，因此c-myc基因对miRNA的调控在肿瘤发生发展中的作用尤为引人关注。c-myc基因的上述转化功能，通常与包括鼠肉瘤癌基因（ras）、EBV在内的多种癌基因及病毒存在协同作用[11]。
最新研究显示，c-myc基因除转录过程中的重要功能外，在蛋白质合成的其他环节同样有着重要作用。例如：MYC蛋白在包括cyclin-D1、cdk-9等许多基因的前体RNA中，直接介导5’端帽子结构的合成，加速mRNA的翻译[12]。最近的研究，在临床前模型中进一步证实了MYC蛋白在DNA复制中，可直接与复制前复合物（replication complexes）结合，并增强其生物学活性。因此，MYC蛋白在细胞中的水平与其靶DNA复制程度密切相关[13]。
2.双重打击淋巴瘤
2.1双重打击淋巴瘤定义及特点
双重打击淋巴瘤（double-hit lymphoma，DHL）是指经FISH或标准细胞遗传学方法检测到c-myc基因与bcl-2或bcl-6基因同时发生重排的淋巴瘤。bcl-2基因是抗凋亡基因家族成员之一，其合成的蛋白能够向肿瘤细胞传递一种极强的生存信号（survival signal）。MYC蛋白的强增值信号与BCL2蛋白的强生存信号的组合，导致此种表型淋巴瘤在临床中呈现高度侵袭性、对化疗易产生耐药及较短生存期等特点[14]。
2.2双重打击淋巴瘤的预后
经FISH检测证实的双重打击淋巴瘤患者临床预后极差。Johnson等的研究显示在1260名入组患者中，54名（4%）被证实为双重打击淋巴瘤，存在t（8；18）（q24；21）。其中位生存期不足1年，且更容易合并临床高危因素，如：高IPI评分、骨髓侵犯等[14]。Savage等及Barrans等的研究同样支持上述结论。研究进一步发现，经FISH证实的DHL患者中约33%获得了长期生存，这一数字要远远低于非DHL患者[15]。与前文讨论的c-myc基因异常不同，BCL2蛋白在DLBCL中的过表达率远高于bcl-2基因重排的几率。Horn等在研究中观察到，只有13.5%的DLBCL患者存在bcl-2基因重排，而存在BCL2蛋白过表达的患者超过80%[16]。c-myc与bcl-6同时发生基因重排较为少见，存在此种基因表型的患者通常预后极差。目前对于这种DHL缺乏研究。
2.3双重打击淋巴瘤的治疗
目前的治疗手段对于双重打击淋巴瘤患者，只有不到33%能获得长期生存。为了寻找更好的治疗方案，取得更多生存获益，若干回顾性研究考察了高强度化疗及巩固性干细胞移植（consolidative stem cell transplantation）在双重打击淋巴瘤中的应用价值。Johnson等的研究纳入了54例双重表达淋巴瘤患者，其中6例接受了高强度诱导化疗，伴或不伴自体干细胞抑制，其余48例运用传统的R-CHOP方案。结果显示两者近期及远期疗效无差异[17]。2012年Abramson等报道了34例双重打击淋巴瘤患者应用DA-EPOCH方案获得了较R-CHOP方案更好的长期疗效，中位生存期分别为34个月和8个月（p<0.05）[18]。其他小样本回顾性研究结果并未支持高强度诱导化疗（DA-EPOCH、Hyper-CVAD、CODOX-M/IVAC）方案能到来额外获益[19]。
两项关于双重打击淋巴瘤的大型回顾性研究公布了其研究成果。Gandi等的研究纳入了106名患者[20]，研究目的为评估高强度一线化疗及大剂量巩固化疗联合自体干细胞移植的作用。结果显示：高强度化疗（DA-EPOCH、Hyper-CVAD、CODOX-M/IVAC）较类CHOP方案有着更高的CR率，其中不同方案对生存期影响没有显著差异。在获得CR的患者中，高强度化疗联合自体干细胞移植（Autologous stem cell transplantation，ASCT）组获得了较高的五年生存率，分别为92%与58%（p=0.22），但无统计学差异。因此，作者提出高强度化疗可以提高患者达到CR的可能。同样地，Oki等在一样本量为56例患者的单中心研究发现，应用高强度化疗方案（DA-EPOCH及Hyper-CVAD）患者的完全缓解率要显著高于接受R-CHOP方案治疗的患者[21]。然而经诱导化疗达初始CR的患者中继续接受自体干细胞移植者的3年总生存率（3-years OS rate）较对照组无显著差异，分别为66%与43%（p=0.8）。
在另一项单中心试验，Howlett等将37例双重打击淋巴瘤患者分为以下三组：（1）高强度化疗联合异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）组；（2）单纯高强度化疗组；（3）单纯R-CHOP组。结果显示，高强度化疗联合allo-HSCT组PFS较R-CHOP组有显著差异（HR 0.079；p=0.016）。而单纯强化疗组较单纯R-CHOP组PFS并无明显提高（HR 0.53；p=0.237）[22]。然而本研究并未将高强度化疗联合allo-HSCT组与单纯高强度化疗组进行直接比较。最近一项回顾性研究比较了39例接受allo-HSCT者较未接受者3年无进展生存率（76%与22% p=0.015）与3年总生存率（78%与14% p=0.014）均有获益[23]。
上述回顾性研究结论可以看出，尽管高强度诱导化疗方案能够获得较高的完全缓解率（CRR），但在提高长期生存中并无明显获益。这提示双重打击淋巴瘤的复发及进展抵消了高强度诱导化疗的早期获益。因此对于高强度诱导化疗及干细胞移植在双重表达淋巴瘤的地位及作用仍有待进一步研究。
2.4新的疗法
随着对双重打击淋巴瘤生物学特点认识的不断深入，靶向治疗越来越多的成为人们关注的焦点。ABT-263、ABT-199是两种新型靶向药物，两者均通过抑制BCL-2蛋白BH3结构域的功能，增强对c-myc及bcl-2基因过表达耐药细胞系的细胞杀伤作用[24][25]。ABT-263与细胞毒药物合用时显示出与之协同的促凋亡作用，但其试验中所导致的严重血小板减少症使其进一步研发被叫停。ABT-199在双重打击淋巴瘤患者的治疗中表现出显著活性[26]，目前有关ABT-199联合化疗及CD-20单抗的研究正稳步进行。
极光激酶（aurora kinases）是负责调控细胞有丝分裂的一类重要的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其在肿瘤形成过程中起着关键作用。研究发现c-myc基因能够调控极光激酶A、极光激酶B的表达，两种激酶的转录产物在c-myc基因驱动的非霍奇金淋巴瘤（Non-hodgkin lymphoma，NHL）有着较高水平。因此，对极光激酶抑制剂的探索在双重打击淋巴瘤的研究中展现出相当诱人的前景[27]。Alisertib作为一种Aurora-A激酶抑制剂在多种复发难治性NHL的治疗上初步显示出生物学活性[28]。目前关于Alisertib与细胞毒性药物联合的治疗方案在双重打击淋巴瘤中应用的研究已在进行中。
另一些治疗靶点均直接或间接与c-myc基因功能相关，如mTOR蛋白抑制剂通过减少MYC蛋白不受控表达所导致的B细胞恶性转化[29]，在动物模型中显示出较好的抗瘤活性。而且对同类药物在侵袭性NHL中的研究提供了基本理论依据。对于PI3K/AKT/mTOR信号通路上游分子PI3K的研究同样令人欣喜，PI3K的口服特异性抑制剂idelalisib在NHL中的治疗中展现出良好的活性[30]。目前idelalisib已被美国食品药品管理局批准用于复发难治性慢性淋巴细胞白血病（CLL）的治疗，这为其在双重打击淋巴瘤治疗的研究与应用打下了基础。
Emadali等近期发现了核转录因子CYCLON相关的基因调节通路，其在高危的B细胞淋巴瘤中与疾病侵袭性及对利妥昔单抗的耐药作用密切相关。研究人员通过敲除患有c-myc基因过表达肿瘤的小鼠体内CYCLON核转录因子后，发现其肿瘤生长受到了抑制，同时与淋巴瘤发生相关的基因表达均受到不同程度的调节[31]。此外，CYCLON的敲除在离体实验及动物实验中均提高了B型淋巴瘤细胞对利妥昔单抗的敏感性。因此，针对CYCLON敲除的小分子抑制剂的研发为双重打击淋巴瘤的治疗开辟了新的途径。
综合以上的研究可以发现，以R-CHOP方案为基础的传统治疗模式在双重打击淋巴瘤中越来越难以取得令人满意的治疗效果，而最佳的强化治疗方案仍有待研究。靶向治疗药物的研发让人们看到了曙光，因此，今后的临床试验应着重于针对双重打击淋巴瘤患者，进行靶向药物单药或联合方案的前瞻性研究。
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参考文献：
[1] Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al，eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon，France：IARC Press；2008.
[2] Alitalo K，Bishop JM，Smith DH，Chen EY，Colby WW，Levinson AD. Nucleotide sequence to the v-myc oncogene of avian retrovirus MC29. Proc Natl Acad Sci U S A. 1983；80：100-104.
[3] Eilers MS，Schirm S，Bishop JM. The MYC protein activates transcription of the alpha-prothymosin gene. EMBO J. 1991；10：133-141.
[4] Adhikary S，Eilers M. Transcriptional regulation and transformation by Myc proteins. Nat Rev Mol Cell Biol. 2005；6：635-645.
[5] Mateyak MK，Obaya AJ，Sedivy JM. c-Myc regulates cyclin D-Cdk4 and -Cdk6 activity but affects cell cycle progression at multiple independent points. Mol Cell Biol. 1999；19：4672-4683.
6 Grandori C，Cowley SM，James LP，Eisenman RN. The Myc/Max/Mad network and the transcriptional control of cell behavior. Annu Rev Cell Dev Biol. 2000；16：653-699.
[7] Keller UB，Old JB，Dorsey FC，et al. Myc targets Cks1 to provoke the suppression of p27Kip1，proliferation and lymphomagenesis. EMBO J. 2007；26：2562-2574.
[8] Klapproth K，Wirth T. Advances in the understanding of MYC-induced lymphomagenesis. Br J Haematol. 2010；149：484-497.
[9] Hermeking H，Eick D. Mediation of c-Myc-induced apoptosis by p53. Science. 1994；265：2091-2093.
[10] Chang TC，Yu D，Lee YS，et al. Widespread microRNA repression by Myc contributes to tumorigenesis. Nat Genet. 2008；40：43-50.
[11] Lombardi L，Newcomb EW，Dalla-Favera r. Pathogenesis of Burkitt lymphoma：expression of an activated c-myc oncogene causes the tumorigenic conversion of EBV-infected human B lymphoblasts. Cell. 1987；49：161-170.
[12] Cowling VH. Myc up-regulates formation of the mRNA methyl cap. Biochem Soc Trans. 2010；38：1598-1601.
[13] Dominguez-Sola D，Ying CY，Grandori C，et al. Non-transcriptional control of DNA replication by c-Myc. Nature. 2007；448：445-451.
[14] Johnson NA，Savage KJ，Ludkovski O，et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations：the critical factors associated with survival. Blood. 2009；114：2273-2279.
[15] Savage KJ，Johnson NA，Ben-Neriah S，et al. MYC gene rearrangements are associated with a poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP chemotherapy. Blood. 2009；114：3533-3537.
[16] Horn H，Ziepert M，Becher C，et al；German High-Grade NonHodgkin Lymphoma Study Group. MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2013；121：2253-2263.
[17] Johnson NA，Savage KJ，Ludkovski O，et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations：the critical factors associated with survival. Blood. 2009；114：2273-2279.
[18] Abramson JS，Barnes JA，Feng Y，et al. Double hit lymphomas：evaluation of prognostic factors and impact of therapy [abstract]. Blood（ASH Annual Meeting Abstracts）. 2012；120：1619.
[19]Tsai J，Greer JP，Morgan DS，Li S，Reddy NM. Role of aggressive chemotherapeutic regimens in double hit lymphoma—can alternate aggressive induction regimens overcome the poor prognosis of diffuse large B cell lymphoma [abstract] Blood（ASH Annual Meeting Abstracts）. 2013；122：4361.
[20] Gandhi MK，Petrich AM，Cassaday RD，et al. Impact of induction regimen and consolidative stem cell transplantation in patients with double hit lymphoma（DHL）：a large multicenter retrospective analysis [abstract]. Blood（ASH Annual Meeting Abstracts）. 2013；122：640.
[21] Oki Y，Noorani M，Davis RE，et al. Double hit lymphoma：MD Anderson experience [abstract]. Blood（ASH Annual Meeting Abstracts）. 2013；122：1776.
[22] Howlett C，Goy A，Zielonka T，et al. Dose intensive induction followed by allogeneic stem cell transplantation more than doubles progression-free and overall survival in “double-hit” lymphoma（DHL）[abstract]. Blood（ASH Annual Meeting Abstracts）. 2013；122：2141.
[23] Greenwood M，Armytage T，Fay K，et al. Outcomes of allogeneic SCT for NHL with concurrent MYC and BCL2 translocations：a single centre retrospective analysis [abstract]. Hematol Oncol. 2013；31（suppl 1）：96-150. Abstract 024.
[24] Sasaki N，Kuroda J，Nagoshi H，et al. Bcl-2 is a better therapeutic target than c-Myc，but attacking both could be a more effective treatment strategy for B-cell lymphoma with concurrent Bcl-2 and cMyc overexpression. Exp Hematol. 2011；39：817-828.e1.
[25] Vandenberg CJ，Cory S. ABT-199，a new Bcl-2-specific BH3 mimetic，has in vivo efficacy against aggressive Myc-driven mouse lymphomas without provoking thrombocytopenia. Blood. 2013；121：2285-2288.
[26] Davids M. Updated results of a phase I first-in-human study of the BCL-2 inhibitor ABT-199（GDC-0199）in patients with relapsed/refractory non-Hodgkin lymphoma（NHL）[abstract]. J Clin Oncol.2013；31（suppl）；8520.
[27] den Hollander J，Rimpi S，Doherty JR，et al. Aurora kinases A and B are up-regulated by Myc and are essential for maintenance of the malignant state. Blood. 2010；116：1498-1505.
[28] Friedberg JW，Mahadevan D，Cebula E，et al. Phase II study of alisertib，a selective aurora A kinase inhibitor，in relapsed and refractory aggressive B- and T-cell non-Hodgkin lymphomas. J Clin Oncol.2014；32：44-50.
[29] Wall M，Poortinga G，Stanley KL，et al. The mTORC1 inhibitor everolimus prevents and treats El-Myc lymphoma by restoring oncogene-induced senescence. Cancer Discov. 2013；3：82-95.
[30] Flinn IW，Kahl BS，Leonard JP，et al. Idelalisib，a selective inhibitor of phosphatidylinositol 3-kinase-delta，as therapy for previously treated indolent non-Hodgkin lymphoma. Blood. 2014；123：3406-3413.
[31] Emadali A，Rousseaux S，Bruder-Costa J，et al. Identification of a novel BET bromodomain inhibitor-sensitive，gene regulatory circuit that controls rituximab response and tumour growth in aggressive lymphoid cancers. EMBO Mol Med. 2013；5：1180-1195.
论文作者:侯诚
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期
论文发表时间:2015/12/29
标签：淋巴瘤论文; 基因论文; 患者论文; 蛋白论文; 高强度论文; 细胞论文; 激酶论文; 《航空军医》2015年11期论文;