陈传远
福州市第二医院 350007
【摘 要】目的：对比传统经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）与微创小通道经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）疗效，评价MIS-TLIF疗效，分析其优缺。方法：以福州市第二医院2014年1月～2016年2月收治的患者作为研究对象，微创组27例，开放组30 例，对比相关指标。结果：微创组手术切口长度、术中出血量、术后引流量、术前与术后肌酸激酶变化率、术后下地活动时间、术后住院天数低于开放组，微创组手术时间高于开放组，术后3个月，微创组、开放组VAS与ODI低于术前，微创组低于开放组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；微创组并发症1例，传统组3例，对症处理治愈，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：MIS-TLIF治疗单间隙退变性腰椎疾病出血少、创伤小，下床时间、出院时间早，3个月后减轻疼痛与功能障碍效果更优，但不能降低并发症发生率，且手术时间更长，麻醉负担更重。
【关键词】单间隙退变性腰椎疾病；微创手术；TLIF技术；临床疗效
腰椎退行性病变是临床常见病，老年人发病率高达20%，我国人口老龄化不断向深入发展，发病率逐年上升。腰椎在脊柱中起到承上启下的作用，其结构、功能的维持直接影响患者脊柱整体功能。腰椎退行性病变患者一腰背痛、脊柱神经功能障碍为主要症状表现，部分患者保守治疗无效需采用手术治疗[1]。传统的TLIF创伤大，副作用发生率高，危害大。近年来，脊柱微创手术器械、技术不断发展，越来越受到患者、医师欢迎。常用的腰椎后路微创手术入路为旁正中肌间隙入路，即Wiltse入路，MIS-TLIF是一种新的衍生技术。国内外大量报道显示，一项Meta 分析显示微创TLIF手术具有出血少、损伤小、恢复快等优势，但MIS-TLIF相关报道并不多[2]。本次研究试对比MIS-TLIF与传统TLIF疗效，评价MIS-TLIF疗效，分析其优缺。
1资料及方法
1.1一般资料
以医院2010年9月～2012年3个月收治的患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，有典型症状表现、辅助检查诊断确诊为腰椎退变性疾病；②保守治疗3个月无效，疾病严重影响生活质量、运动功能，拟采用手术治疗；③既往无腰椎手术史；④知情同。排除标准：①合并其它类型腰椎病变，如腰椎不稳、退变性腰椎侧弯等；②合并原发性腰椎骨折、结核、肿瘤、感染；③腰椎滑脱＞Ⅱ度；④无法撑开椎间隙；⑤无微创治疗条件，如黄韧带或后纵韧带骨化；⑥手术禁忌症，如凝血功能障碍、严重骨质疏松；⑦2个以上节段严重退变需手术治疗；⑧有其它严重的功能障碍，认知功能障碍。其中微创组27例，其中男17例、女10例，年龄31～79 岁、平均（53.9±13.6）岁，病程（19.7±5.3）月。病变节段：L4-5 20例、L5-S1 7例，随访（10.9±6.7）个月。视觉模拟评分（VAS）评分（6.78±1.05）分，ODI（54.44±7.67）分。开放组30 例，其中男17例、女13例，年龄37～70岁、平均（51.6±5.8）岁，病程（18.7±5.8）月。病变节段：L4-5 24例，L5-S1 6例，随访（12.5±4.7）个月。VAS（6.67±1.12）分、ODI（53.87±7.93）分。两组对象年龄、性别、病程、病变节段分布、随访时间、症状严重程度等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 术前准备
同一组医师完成手术。常规术前实验室检查、影像学检查，明确诊断，排除禁忌症。择期手术，控制高血压、高低血糖等指标。
1.2.2 手术方式
（1）微创组：MAST Quadrant微创系统。全身麻醉，俯卧位。垫高胸部、双髂部，悬空腹部。C型壁透视腰椎正侧位，确定病变节段与相邻椎弓根，体表定位标记。皮肤 3% 碘酊＋75% 酒精消毒，铺无菌巾。病变侧沿上下椎弓根连线切口，纵行，长约3cm。依次切开皮肤、皮下组织和筋膜。经多裂肌插入定位导针，透视确认插入位置。，放入逐级扩张的套管，钝性分离多裂肌、最长肌间隙，掌握椎板间隙。放置枢法模的Quadrant微创通道，以获得足够的术野，显露关节突关节、椎板间隙。定位、扩孔，植入上下椎弓根螺丝钉2枚。依次切除黄韧带、患侧关节突。进入椎间盘后外侧，探查是否有神经根压迫损伤，扩大检验，注意保护好神经根等正常组织。环形切开纤维环、摘除髓核组织、刮除软骨终板。冲洗间隙，植入合适适量的自体碎骨、Cage填充植入间隙。对侧行经皮椎弓根螺钉置入术。C臂机透视下植入，确认置入效果。彻底止血，常规冲洗、安置引流管，逐层缝合。
（2）开放组：选择脊柱后路内固定系统，其中AO9例、枢法模 21例，内固定系统选择CDHorizonTM、SextantTM。全麻，俯卧位，屈髋屈膝，垫高悬空腹部。常规消毒。正中手术切口入路，长度8cm左右，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌，显露双侧椎板、小关节。C型壁透视指引，双侧椎弓置入椎弓根螺丝钉4枚。常规椎板、神经根，植骨，基本处理与微创手术相近。后行对策经皮椎弓根螺钉植入术。术后处理与微创组基本相同。
1.2.2 术后处理
两组术后处理基本一致，常规应用地塞米松、营养神经、胃黏膜保护剂，常规引流。拔管后复查后腰椎X线片，鼓励早期床上康复训练。3个月禁止负重弯腰。术后第3、6、12个复查。
1.3观察指标
手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后较术前肌酸激酶变化率、术后下地活动时间、术后住院日。术前1日、术后3个月，VAS、ODI水平。并发症发生例。
1.4统计学处理
以WPS xls数据表录入数据，采用SPSS18.0软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或Levene方差齐性检验，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 手术、血清标志物、康复情况
微创组手术切口长度、术中出血量、术后引流量、术前与术后肌酸激酶变化率、术后下地活动时间、术后住院天数低于开放组，微创组手术时间高于开放组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 微创组与开放组手术相关指标、血清标志物、康复相关指标对比（ ±s）
注：与微创组相比，△P＜0.05；与术前相比，*P＜0.05。
2.3 并发症
微创组1例手术切口愈合不良，传统组1例切口感染、1例切口愈合不良、1例下肢痛加重，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
本次研究显示微创组手术切口长度、术中出血量、术后引流量、术前与术后肌酸激酶变化率、术后下地活动时间、术后住院天数低于开放组，提示MIS-TLIF创伤更小，美容效果更好，引流量少，患者下床、出院更早。有助于降低卧床相关并发症发生风险，利于水电解质管理，利于早期康复训练的开展[3]。肌酸激酶反映肌肉损伤，提示微创手术对肌肉等组织损伤更轻。以上都体现了微创手术的优势。Faundez、Schwender等也得出类似的结论，认为MIS-TLIF的“微创”优势非常明显[4]。本次研究中，微创组术后3个月VAS、ODI下降更显著，提示微创手术在短期内减轻疼痛、功能障碍效果更显著。需注意的是，有报道显示在两种手术远期疗效差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与远期VAS、ODI影响因素更复杂有关，患者疾病自我管理能力、康复训练情况的对VAS、ODI影响更显著。微创优势在于可减轻组织损伤，减轻炎症水肿等原因导致的疼痛、功能受限。理论上，MIS-TLIF选择Wiltse入路，最大程度地保护了多裂肌等椎旁肌肉，对术后腰背肌的功能恢复有着重要意义，降低了患者术后慢性腰背痛的发生率[5]。
需注意的是，本次研究未得出MIS-TLIF可降低并发症发生率的结论。可能与研究入选的患者例数更少、纳入标准差异有关。本组患者一般状况均较高，年龄相对更低，老年人少，并发症风险更低。本组未见肺炎等内科并发症。此外MIS-TLIF会延长手术时间，麻醉时间、手术时间的延长与术中低体温、麻醉不良反应有关，对患者耐受提出了更高的要求。
小结：
MIS-TLIF微创优势明显，值得临床推广。
参考文献：
[1]Mura PP，Costaglioli M，Piredda M，Caboni S，Casula S（2011）TLIF for symptom atic disc degeneration：a retrospective study of 100 patients. Eur Spine J 20（Suppl 1）：S57–S60.
[2]冉兵，严磊，赵晓蕾等.微小切口与经椎间孔腰椎融合治疗腰椎退行性病的Meta分析[J].中国组织工程研究，2014，13（22）：3542-3550.
[3]梓永津，陈博来，林涌鹏，等.MASTQuadrant通道下微创TTLIF与开放TLIF两种术式治疗腰椎退巧性疾病的效果比较[J].广东医学，2012，33（9）：1287-1289
[4] Faundez AA，Schwender JD，Safriel Y，et al. Clinical and radiological outcome of anterior-posterior fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for symptomatic disc degeneration：a retrospective comparative study of 133 patients. European Sp- ine Journal. 2009，18（2）：203–211.
[5]Johansen A，Romundstad L，Nielsen CS，et al. Persistent postsurgical pain in a general population：prevalence and predictors in the Troms? study[J]. Pain，2012，153（7）：1390-1396.
论文作者:陈传远
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
标签：术后论文; 微创论文; 腰椎论文; 手术论文; 切口论文; 间隙论文; 时间论文; 《航空军医》2016年第12期论文;