我国农村合作医疗的“健康医疗券”研究，本文主要内容关键词为：农村合作医疗论文,我国论文,医疗论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
到目前为止，还没有一个国家和地区评价它的医疗卫生体制改革是成功的，究其主要原因，医疗卫生服务领域特点和难点都非常突出，不可避免遇到供方诱导需求、逆向选择和道德风险等问题，为此，世界各国和地区都在努力探索行之有效而又符合本国国情的医疗卫生体制。
2003年以来，我国政府把重建合作医疗制度作为农村医疗卫生的主要政策手段。随着新型农村合作医疗制度试点在全国范围内展开，缓解了“因病返贫”，但“看病难，看病贵”的社会焦点问题还没有得到有效解决。如何从医疗卫生服务领域供方诱导需求问题入手，建立需方策略，从而制约农村医疗服务和药品的价格虚高，使新型农村合作医疗制度具有更高的可及性和可得性，实现新型农村合作医疗制度的可持续发展，成为本文研究的核心问题。
一、供方诱导需求与需方策略
所谓“供方诱导需求”(supplier-induced demand，简称SID)问题，最早可追溯到沙因(Shain)和罗默(Roemer)在1959年①、罗默在1961年的研究，他们发现短期普通医院的病床供给(每千人急性病床数)和利用(每千人住院日)之间的正相关关系，这种现象被解释为“A bed built is a bed filled”(有病床就有病人)，并被称为罗默法则。
一般市场都是“资源决定供给”的特征，即投入量决定供给量。但是，一般市场由于“需求决定供给”的特征，资源、供给和需求之间不存在等价关系。如果发生资源过剩，市场将供过于求，产业无法拉动消费需求，产业收入将下降，效益将降低，资源过剩等于产业收入下降和经济效益降低。而在医疗服务市场，存在医患之间的信息不对称，供方垄断特点决定了供方可以诱导需求。由于患者的需求是“被动需求”(passive demand)，而不是一般市场上的“主动需求”(active demand)，他们对医疗服务的需求量是直接与供给方的供给量相对应的。而供方(医院)则是医疗服务价格的制定者或垄断者，其收入水平与医疗服务的供给量成正相关，这会使医院在治疗疾病的过程中诱导需求(induced demand)，提供过度的甚至是不必要的医疗服务。
面对医疗服务领域的供方诱导需求，已有可行的解决途径为：第一，“费用分担”(co-payment)即通过需求方负担一部分医疗费用的办法来制约对医疗服务的过度需求，需方个人承担的费用越多，过度消费的动机就越少。第二，通过需方和保方的策略联合，确立买方在医疗服务市场的地位和作用，实现对供方的制衡和行为约束。赖因哈特(Reinhardt)在分析了美国医疗费用高涨等现象后，提出来如果需方市场力量不足，就会造成供方主导医疗服务成本，从而造成医疗费用的攀升。而加拿大的医疗卫生制度在控制费用增长上的经验就是强大的付费方的市场力量可以对服务提供方和利用方进行调控②。因此，在医疗服务领域，需方(患者)、供方(医疗机构)、保方会形成不同的三角关系，其中需方(患者)和保方可以联合形成一定的约束机制、组织创新和有关政策来影响医疗服务提供者的行为，这就是本文所关注的“需方策略”。
二、启动需方策略的“健康医疗券”
弗里德曼(Milton Friedman)于20世纪50年代提出了“教育券”(Education Voucher，又称“教育凭证”)的思想。教育券的提出一方面是针对当时兴起的凯恩斯理论导致了行政垄断的不断扩张、经济效率的急剧下降和社会福利的巨大损失，造成严重的政府失灵。另一方面，美国的公立学校占到学校总量的80％～90％③，由于这些公立学校都是靠政府的教育经费运营，学生就近入学，所以公立学校无需担心没有经费和学生，教育质量也就难有所提高。面对这一僵化体制，必须寻求一种方法打破垄断，把竞争引入公立学校体系。目前，教育券及其改良型已在世界30多个国家推行，成为引进竞争机制、促进学校公平竞争、转变政府教育管理方式的有效政策工具。
从操作层面上看，教育券转变了公共教育经费的传统分配方式，把原来对公办学校直接分配教育经费转变为向每一个家庭直接发放等量的有价凭证。赋予学生(家长)自由择校权，如果学生进入政府批准的学校，那么这笔教育经费就随同该学生进入该学校④。也就是政府把原本应投入到教育中的资金经过折算以教育券的形式发给每一位学生(家长)，学生(家长)凭教育券可以进行自主选择任何一所政府认可的学校(无论是公立学校或私立学校)就读。学校在收到教育券后，可以凭教育券从政府那里兑换与券值等额的教育经费。
教育券政策设计成功之处在于：教育券的实施可以根本改变政府在体系内对公共物品的投入方式，而转向体制外(市场化)对公共物品的购买，购买提供服务的对象可以是公立也可以是私立机构，形成公共物品的服务提供方、服务购买方、需方三方关系，通过市场竞争，增大需方的选择权，可以“用脚投票”的方式实现需方对服务方的约束和引导。它能转换教育服务领域的供方主导体制，使政府和学生(家长)通过教育券实现需方和买方的策略联合，需方能主动地在教育资源市场的配置上发挥积极作用。
基于教育券的理论和实践，本文提出我国农村合作医疗的“健康医疗券”。它是指今后中央政府将投入农村预防保健和基本医疗服务的资金，不再选择直接补贴供方(医疗服务机构)，而是以健康医疗券的形式发给农村居民，使其可以选择有行医资质的医疗服务机构，可以用健康医疗券向医疗服务机构支付其费用，医疗服务机构凭收取的健康医疗券向政府领取补贴。
健康医疗券政策设计的思路是：在目前中央财政对农村大病统筹财政投入的基础上，再增加中央财政对预防保健和基本医疗服务的投入，但不再对供方(医疗服务机构)直接投入，而是给农村居民发放健康医疗券，从而改变多年来政府对医疗服务领域的投入体制。特别是通过健康医疗券能充分发挥农民基层合作医疗组织的作用，同时引入社会专业力量帮助农民合作医疗组织提出购买预防保健和基本医疗服务的成套方案，农村合作医疗组织就可以充分代表参保者的利益与医疗服务机构协商，为参保者争取最大的利益，实现用需方策略来改变目前农村合作医疗中的供方诱导需求格局。
三、我国农村合作医疗“健康医疗券”可行性研究
(一)新型农村合作医疗的大病统筹可及性差，以预防保健和基本医疗服务为主要内容的健康医疗制度势在必行
我国政府已经承诺，全国要在2010年全面施行新型农村合作医疗制度，但以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗的可及性差。(1)在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖。(2)将保障目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。(3)以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。2005年全国试点地区住院补偿的受益率为3.3％，门诊补偿的受益率为53.4％。从住院补偿看，2005年次均住院费用为3343.9元，人均补偿费用为782.9元，补偿比为23.4％。2005年次均门诊费用为41.4元，人均补偿费用为13.2元，补偿比为32％。2006年对5个调查试点县(市)1320户农户调查表明，43.6％的农户得到过补偿，还有56.4％的农户没有得到过补偿，获得住院补偿的参合农民比例还不到4％，受益面还较窄⑤。通过合作医疗对住院费用的补偿，在一定程度上增强了农民抵御大病经济风险的能力。但由于住院补偿费用在合作医疗基金中占3/4的比例，补偿面和补偿率还不高，多数参合农民的受益还只是一种低水平的。(4)较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱。按目前的医疗费用水平，指望对罹患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付。经对目前实施新型农村合作医疗制度地区的测算，参保人可获得的大病补贴最高只能达到30％～40％。这种补偿水平无论对于解决“因病致贫”还是对于提高农民参保积极性激励作用都不大。
因此，以大病为主的新型农村合作医疗容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生几率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。为此，建立新型农村合作医疗制度，准确定位应该是为广大“参合”农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的预防保健和基本医疗服务。在新型农村合作医疗现有大病统筹制度下，增设预防保健和基本医疗免费服务制度，实行新型农村合作医疗制度的升级，从而增加新型农村合作医疗的收益率，促进新型农村合作医疗制度的可持续发展。
(二)从国外农村医疗卫生保障的发展来看，开展面向农村的基本医疗健康制度与经济社会发展水平之间没有必然联系，而是取决于是否有恰当的制度安排
泰国作为一个发展中国家，于1983年开始在农村推行面向农村居民的健康卡制度，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，泰国政府规定只有当全村35％以上家庭参加时政府才给予补贴。健康卡所筹资金由省管理委员会统筹管理，90％用于支付医疗保健费用，10％用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。为了加强医院之间的竞争，一些医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为1年期的合同。如果医院的医疗项目及费用合理，病人对医院的效率和服务品质满意，则续签合同，否则中断合同。这样就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争⑥。
(三)从国内新型农村合作医疗试点来看，面向农村的基本医疗健康制度在不同地区已有不同探索，其中有的试点已进入评估阶段
陕西省洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点⑦。该项目主要是通过向爱德基金会筹资，模拟农民每人每年缴费10元，建立面向全体农村居民的预防保健和基本医疗制度。
试点主要内容包括：成立镇社区卫生服务中心，即在镇卫生院内部成立社区卫生服务中心，负责统筹规划与管理全镇的社区卫生服务，在全镇34个行政村分别设立6个社区卫生服务站，形成全镇卫生服务体系的网点；公开招考选聘服务站卫生人员，每站配备1～2名社区医生和1名护士；健全和完善社区卫生服务制度，包括药品采购与站内配置与管理制度、社区医生首诊和双向转诊制度，社区服务站业务工作制度、健康档案制度、健康教育小组辅导制度等；为农医合社员提供7项基本卫生服务；组建了村合作医疗组织体系，通过农医合组织整体购买服务，推选出6个农医合组长，最后由6个农医合组长无记名投票选举产生农医合主任。同时还在镇一级设立了镇协商会和三方协商制度。
农医合从农民那里收取卫生服务费，汇集这些资金用来购买卫生院提供的社区卫生服务。该组织通过集体筹款、集体签约、集体购买、集体监督的方式，要求乡镇卫生院向下布点建立卫生站，提供规定内容的社区卫生服务，推动需方(农医合)对供方(卫生院)既补偿又制衡，在互动中走向动态平衡。
在实施过程中，一是以集体筹资买社区服务的方式补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到在进价的基础上增加7％以下且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。二是农医合与镇卫生院签署社区卫生服务协议，实施统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等社区卫生服务，由各村的农医合代表每月对农户进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，解决了压力机制的问题。
洛川的经验表明，以农医合组织启动社区卫生服务小统筹的方式，试点镇农民对药费合理、看病方便、慢病服务、预防服务、急诊及上门服务的满意度都较其他地方高。农民合作医疗组织对社区卫生机构既补偿又制衡的机制，完全可能控制社区卫生服务体系的建设成本，获得较高的成本效益⑧。
四、我国农村“健康医疗券”的实施与操作
在新型农村合作医疗现有大病统筹制度下，通过健康医疗券与健康医疗卡制度连接，增设面向预防保健和基本医疗免费服务制度，实现新型农村合作医疗制度的升级。
(一)农村健康医疗券的实施选择
1.在模式选择上，应放弃保险体制，采取直接的服务补贴方式。保险体制的最大问题是必须直接向参保人收费，不仅组织管理成本高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付。如强制参加，则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题。这一点也是新型农村合作医疗制度最终选择自愿参加的主要考虑因素。
因此，应该选择的模式是通过国家财政补贴——健康医疗券来购买服务包，直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。主旨是能够让所有农民都能得到实惠，不存在意愿冲突；可以大幅度降低组织与管理成本。
2.在形式上，个人和国家共同出资建立以家庭(户)为单位的健康医疗卡。农村健康医疗卡是社区合作医疗的凭证，以家庭(户)为单位，1户1卡，户的标准为3人(65岁以上老人和7岁以下的儿童可以免费使用健康医疗卡，不记入户的人口数)，五保户和特困户免费发卡。家庭(户)超过3人以上需加1卡。每卡可以设计为：由家庭自费存入60元，中央财政补助60元(健康医疗券)。只有当全县(或镇)90％以上家庭参加时，中央财政才给予补贴。
3.在服务包上，与健康医疗卡所对应的卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包(the essential publichealth package)和基本医疗服务包(the essential clinical package)。可包括绝大部分常见病、多发病，采用常规诊疗手段，规定药品等。从陕西省洛川县的试验看，可包括预防保健、门诊化验和检查、药品限价等等。
第一，村卫生室、乡镇卫生院免费提供健康教育、健康咨询、防疫、妇幼等预防保健服务；第二，村卫生室、乡镇卫生院免费建立和使用家庭健康档案，慢性病全程跟踪服务，康复随访服务；第三，村卫生室、乡镇卫生院医疗服务(挂号费、诊断费、物理检查费、治疗费、出诊费)免费；第四，村卫生室、乡镇卫生院免费物理检查、X光透视，X光出片、B超、肝功、心电图收成本费；第五，村卫生室、乡镇卫生院、县医院所开出的在《农村合作医疗基本药物目录》内的药品药价实行动态限价，即比市场上药店的药价低15％以下。
(二)农村健康医疗券的配套措施
1.中央财政投入估算。现行的新型农村合作医疗制度的资金来源主要包括农民每年交费、地方财政对农民的补贴以及中央财政对中西部地区的专项拨款，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2006年，新型农村合作医疗筹资总额为123.6亿元，合作医疗基金支出155.8亿元，其中用于住院补偿122.9亿元。2006年，全国参合农民为4.1亿人，占全国农业人口的46％，中央财政对地方试点补助资金达到42.7亿元。
实施农村健康医疗卡，每张卡中央财政补助60元，按健康医疗券家庭面值60元计算，国家财政投入估算为：(1)2006年我国农村居民为74544万人，2000年第四次人口普查家庭户规模为3.44，农村家庭约为2.3亿个，以每卡补助60元计算，农村健康医疗券的国家财政投入每年约140亿元。(2)在农村健康医疗券计划实施第一年，按全国农村参保81％计算，在实施的第一年需要中央财政对农村健康医疗券补助金额大约为112亿元左右。(3)如果新型农村合作医疗在全国覆盖率达到90％左右，中央财政对农村健康医疗券补助金额估计要达到150亿元/年左右。(4)2005年，全国财政收入达到31627.98亿元，全国财政支出33708.12亿元。2006年全国财政收入达到3.9万亿元左右。所以，中央财政有能力也有可能实施面向全体农村居民的预防保健和基本医疗的补贴计划。
2.充分发挥农民基层合作医疗组织的作用，同时引入社会专业力量帮助农民合作医疗组织提出购买预防保健和基本医疗服务的成套方案。
3.各省级、市(县)负责农村合作医疗的硬件投入。主要内容为：第一，村卫生室、乡镇卫生院设备的投入和危房的改造；第二，村卫生室、乡镇卫生院医护人员的免费培训；第三，村卫生室、乡镇卫生院电话及其信息网络建设；第四，新型农村合作医疗的宣传和管理费用。国家定期对省级、市(县)的投入进行专项检查。
4.在巩固现有农村医疗卫生三级网基础上，鼓励城市医疗机构重组或连锁经营乡级卫生资源；鼓励社会团体和个人购买经营效率低下的卫生院，盘活和激活闲置的卫生资源；鼓励企业、团体、个人在符合有关条件的情况下兴办农村乡镇一级卫生机构。
5.全面实施《农村合作医疗基本药物目录》。目前，在北京、江苏、浙江、山东、湖北、广西、四川、贵州等部分地区已开始试行《农村合作医疗基本药物目录》。全面实施《农村合作医疗基本药物目录》才能科学合理地确定农村合作医疗基金支付范围，规范农村合作医疗运作。
五、农村实施合作医疗“健康医疗券”的预期效果
1.以健康医疗券为切入点，将有助于完善以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度，提高新型农村合作医疗的受益率，提高新型农村合作医疗的可及性，实现新型农村合作医疗制度的可持续发展。
2.健康医疗券的实施将有助于不同性质的医疗服务机构的竞争，从而提高服务质量，降低服务价格，促进农村医疗卫生事业的发展。
3.健康医疗券的实施能满足目前农民对医疗卫生服务多样化、多层次的需求，增强新型农村合作医疗的吸引力，在某种程度上也能克服逆向选择。
4.健康医疗券将有助于农村基层合作医疗组织的建立，改变目前大多数地方政府不仅管规划、管融资，还直接管操作、做监督，即身兼数职的倾向，改变农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者的局面使新型农村合作医疗的“合作”成为现实。
5.通过健康医疗券这一制度创新，将有助于农村医疗卫生体系由供方为导向体系向需方为导向体系转变，实现新型农村合作医疗治理结构的转型。
注释：
①M.Shain and M.Roemer,Hospital costs relate to the supply of beds,in Modern Hospital,1959(92):71～73
②Uwe E.Reinhardt,American Health Care at the Crossroads,in Joseph Pechnmn(ed.)Fulfilling America's Promise:Social Policies in the 1990's,Cornel University Press.1992:50～84.转引自徐月宾，张秀兰.体制建设中的医疗卫生体制改革.卫生经济研究，2006(7)
③张璇.教育券：教育领域的双赢政策——美国教育券实例分析.外国教育研究，2004(11)
④米尔顿·弗里德曼.资本主义与自由.商务印书馆，1999：88
⑤新型农村合作医疗试点工作评估组.发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告.人民卫生出版社，2006：38
⑥张琳.泰国健康卡制度的筹资改革.国外医学，2001(4)：罗五金.泰国医疗保健制度的启示.卫生软科学，1999(1)
⑦洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点项目是在英国国际发展部(DFID)和爱德基金会的资助下，由中国社会科学院社会政策研究中心课题组策划、组织与操作的一个农村卫生政策的社会政策试验。第一期项目自2004年4月1日至2006年4月1日
⑧杨团，刘远立.加强农村社区卫生服务体系建设势在必行：以陕西省洛川县的实践为例.红旗文稿，2006(2)
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