社会工作视阈下的机构养老服务，本文主要内容关键词为：社会工作论文,机构论文,视阈下论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7文献标志码：A
20世纪末期我国正式进入老龄化社会，截止2008年底，全国老年人口已增到1.69亿，现正以年均1000万的增幅跑步前进。[1]据预测，2020年，全国老年人口比重将增加到11.8％。[2]民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀在天津出席2009中欧社会论坛时说，全国失能老人已达940万，其中城市194万，农村746万，还有部分失能老人1894万。同时，在经济发展、社会转型和人口转变等重大社会变革的作用与影响下，中国居民家庭的内涵和外延都产生了一些质的变化：家庭规模小型化，家庭结构核心化，家庭养老功能弱化；高龄、独居、孤寡老人的比例不断上升，对社会化养老服务的需求日益攀升。把老人安排进养老机构，以专业化、社会化的形式，关心、照顾老人的生活、健康，越来越被老人和其子女所接受。机构养老已在城镇养老中扮演越来越重要的角色，如何做好机构养老工作是关系到建立和谐社会、实现经济可持续发展的重大问题。
一、我国机构养老服务现状
从社会发展的视角看，家庭的养老功能逐步社会化是一个社会从幼稚走向成熟的标志。社会化养老包括居家养老和机构养老两种基本模式。居家养老指的是老年人在家中居住，但一些养老服务（如送饭、配膳、陪送看病、洗衣、打扫卫生、洗澡、康复锻炼等等）由社会提供的一种社会化养老模式，它是家庭养老和社会养老的有机结合。年龄低、收入少、健康状况较好的老人，在社区或子女的辅助下，可以选择居家养老。机构养老是指只要按月交纳规定的费用，就可获得专门为老年人提供护理、食宿、照料的各种养老机构的养老模式。机构养老的需求，源自于老年人生理年龄增长引起生理机能衰退和家庭照料能力下降的客观现实。高龄、独居、孤寡老人等可以选择机构养老。我国的养老机构主要有养老院、老年公寓、托老所、老年护理院、敬老院等。目前，期望入住养老机构的人已占一定比例。宋宝安等人对全国14个省区的5000位老年人进行的问卷调查显示，有95％的老年人选择了“共同居住和独自居住居家养老”模式，有5％的老年人选择了“机构养老”方式。[3]蒋岳祥、斯雯等人对浙江省5市1500位老人的调查则显示，有高达9.69％的老人选择“机构养老方式”。[4]但是，由于种种原因，我国的机构养老发展相对比较缓慢。见表1。[5]
尽管我国养老机构提供的床位数量在逐年增加，但仍满足不了我国老年人的客观需求。一般而言，在发达国家中养老机构的床位数为老年人口总数的5％左右，即使在大多数发展中国家，这一比例也为2％～3％之间。[6]
老年人既是一个身心的统一体，又与周围环境时刻发生互动，因此，机构养老服务是一个全方位的综合性的概念，包括身体、心理、社会、经济等各方面，涉及福利服务、保健、医疗、社会参与、居住环境、教育等各相关领域。住养老人对机构的养老服务，特别是对机构的医疗护理服务、生活照料服务、精神文化生活和心理慰藉服务有着强烈的需求。与这种需求相适应，机构养老的硬件设施、技术含量、服务水准应大幅度提高，尤其是专业化服务水平。然而，我国目前机构养老服务仍然面临着不少困境，距离老人身心的实际需要和发达国家的先进标准有很大差距，服务质量亟待提高。
（一）多数养老机构充其量是“老年集体宿舍”。我国绝大多数养老机构没有达到国际认可的“照料型设施”标准，若按国家建设部《老年建筑规范设计手册》要求，符合条件的养老机构很少。房屋规划专业水平低，房间构造简单、功能单一、档次低，含卫生间的住房少，带厨房的更少，没有足够的室外活动场所，楼梯、厕所等处有扶手的也是寥寥无几。[7]笔者走访了南京市几家养老机构，发现它们的硬件情况大体相同：多位老人共用一间房、一个卫生间、一台电视或电器设备，且陈设又老又旧；室内采光、空气流通、地面防滑等设计欠缺；基本上没有安装电梯。落后的硬件设施，给老人的生活带来诸多不便。
（二）专业服务人员严重短缺。大多数养老机构没有配备或没有意识到需要配备具有护理、老年心理学、社会工作等专业背景的员工。现有的养老服务从业人员，一般都是农村来的临时工或下岗女工，文化素质偏低，未经过专业培训，缺乏基本技能，只能从事一些日常生活照料服务，例如：给老人喂饭、送水、清洗等。一些养老机构中的从业人员甚至身兼数职，服务意识淡薄。机构住养老人很难在机构体会到与其他养老模式有别的专业服务，例如：康复、保健、精神慰藉服务等。据统计，截至2005年底，我国取得养老护理员资格的仅有2万人，与上千万失能老人的潜在需求相比无异于杯水车薪。[8]专业人员数量不足，严重影响了服务质量的提高。
（三）机构运营管理理念不完善。长期以来，一些养老机构对政府有较高的依赖性，在运营管理观念方面，缺少服务意识、竞争意识、风险意识；服务内容和范围比较单一，缺乏人本观念；法治意识淡薄，侵害老人权益、违反劳动合同现象时有发生。以笔者调查的南京市某养老院为例，该养老院设计床位近200张，现入住老人有100余人，其中60多名是自理或半护理，其余为全护理。每个房间住2名老人。养老院现有2名管理人员，20多名护工。护工主要负责老人房间的日常清洁卫生和简单的生活起居照顾，漠视老人的心理和情感需求。养老院在其封闭的管理体系下，缺少与社区老年人的互动，平时大门紧锁，非工作人员不能随便进出，甚至出现个别老人因孤单、绝望而翻墙逃跑的现象；院内很少组织文体活动和其他休闲娱乐活动，茶余饭后老人们只能聊天、打牌、看电视；饭菜质量低劣。由于养老院以方便自身管理运作为中心，管理多于服务，忽视老人多方面的服务需求，因此院中老人的精神状况很糟糕。
养老机构是一个以老人为本的地方，服务性是首要原则。老人在机构养老，应该享受专业化的全方位的服务，得到较为集中的照顾和有秩序的生活，提高生活品质。
二、发达国家和地区的机构养老服务
发达国家和地区较早进入老年社会，在保障老年人“老有所养、老有所医、老有所乐”的问题上进行了长期的探索和实践，形成了较完善的安老服务体系。
（一）香港的机构养老。根据老年人及家庭对院舍服务的不同需求，香港开设了多种类型的养老设施，机构养老具有明显的层次性。根据机构的性质划分为非营利性组织办养老院舍和私营养老院舍；根据入住老人的身体状况和自理能力的高低差异又可以分为老人舍、安老舍、护理安老舍和护养院。
1.安老院：为老人提供住宿、膳食和有限度的起居照顾。
2.综合安老院暨护理安老单位：为照顾健康状况越来越差的住院老人，安老院设立了护理安老单位，为体弱老人提供一般起居照顾及有限度的护理服务，使这些老人能够在熟悉的环境中继续获得照顾。
3.护理安老院：为健康欠佳或肢体伤残、中度精神残疾及日常起居活动需要照顾但仍适合过群体生活的老人提供住宿、膳食、一般的起居照顾和有限度的护理服务。
4.疗养院：由医院管理局负责，照顾那些不再需要深入的医疗服务、但仍需长期入住医院的病人。
5.短暂性住院服务：为需要照顾的老人提供短暂的住院照顾，让护老者可以稍作歇息。这类服务在各区的若干护理安老院中提供部分床位。
（二）美国的“居家援助式”老年公寓。“最大限度地发挥老年人的潜力，尽可能使老年人自立生活”是美国解决养老问题的指导思想。[9]美国机构养老模式有：
1.独立式退休住宅：是为健康老年人设计的公寓，标准上除了洗衣之外不设其它公共服务，通常为大约8层的中、高层楼房，规模为100－300个居住单元。
2.“居家援助式”老年公寓：由私营企业经营的“居家援助式”老年公寓是近年来出现的深受欢迎的一种养老机构。“居家援助式”老人公寓指一种适合75岁以上的、生活尚能自理的老年人居住的建筑设计，老年居民住在拥有单独卫生间、单独厨房的套间里，接受居家照顾服务。在这种公寓中居住的老人不需要24小时的医疗照顾，但有专门的服务人员上门打扫室内清洁，或提供穿衣洗澡和膳食服务。这种老年公寓的优点是老人在生活上有更大的自主性和灵活性，既可以自己开伙，也可以让服务人员提供膳食服务。缺点是高收费对低收入老人造成了门槛限制。[10]
3.托老所：服务对象主要为生活不能自理的老年人。托老所的专职工作人员很少，但志愿人员相当多，主要以六、七十岁的健康老年人为主，他们来这里一方面帮助照顾那些生活不便的受托老年人，另一方面也参加托老所的各项日常活动，这些人的工作内容比较专业化，专人分管托老所的伙食、教育、旅游等，各司其职。[11]
（三）法国的“老人村”。法国在养老模式上普遍采用酒店式老人公寓，在这种公寓中，配套设施完全依据老年人的需要而设计，如防滑设施和无障碍设施等，服务人员远远多于一般的酒店公寓，老年人可以根据自己的需要选择长住或短住。法国的机构养老主要分为收容所、老年公寓、护理院和中长老年医疗服务机构四类。
圣雷米老人村，村民平均年龄84岁。村内邮局、杂货铺、图书馆、美发美容店、健身中心、泳池、酒吧、餐厅、音乐厅、活动中心一应俱全。各类文化及娱乐活动，如桥牌、舞会、展览活动、音乐会、主题研讨会、森林野餐、戏剧课、雕塑课、绘画课及水中体操等等，活动项目琳琅满目，由年轻人负责策划安排。村里有200位工作人员，平均年龄28岁。身子骨硬朗、耳聪目明的老人，可以在村里享受快乐而充实的生活；病痛缠身、行动不便的老者，也可以安心住进特别设计的房屋，由专业医疗人员照料。村民的生活与地方社区结合在一起，村里的泳池每星期三免费开放，给邻近地区小学童上游泳课；孩子们由老师带队，每个月到村子里吃一次晚餐，跟老爷爷、老奶奶谈学校的课程及趣事。放长假时，老人村更热闹，从各地来的家属齐聚一堂，陪长者吃饭，有的还住上几天，老人们借机享受含怡弄孙之乐。[11]
发达国家的机构养老模式，其经验主要有：国家在安老服务中承担主要责任；为老人提供专业化的服务和多样性的选择；院舍服务和社区服务在安老服务中共同发展。
三、完善机构养老服务的对策建议
机构养老是实现优质养老的较有发展潜力的途径，它在满足养老的连续性、专业性、即时性方面，特别是对那些不能完全自理、完全不能自理的高龄老人、失能老人的照顾方面，发挥着不可替代的作用，是目前比较有效的承载中国老龄化重担的养老模式。我国的养老机构应借鉴发达国家和地区一些可行的、成功的做法，引入社会工作的专业理念和手法，提升专业化服务水平，帮助老人在机构生活中保持身份、自主和自我选择，使老年人身有所养，心有所依，安度晚年。
（一）坚持养老机构的规范化、专业化发展方向
1.制定养老机构的法律法规，确立政府有关职能部门与养老机构的行政法律关系，规定养老机构设置的审批制度、执业登记制度、培训上岗制度和年检制度，明确养老机构的管理和法律责任等。逐步建立健全与养老服务机构配套的法律法规体系，对养老机构的服务质量加以控制，维护养老机构和入住老人的合法权益。对养老机构进行功能定位，改变我国养老机构混合型状态，明确划分类型，根据不同情况，设置不同的养老院，为老人提供专业化的服务和多样性的选择。
2.保障老年福利体系的良性运行所需要的人力资源，包括人力资源的数量和质量。加快养老机构的专业化建设，最重要的就是加快服务队伍的专业化建设步伐。一是鼓励和吸引高等院校社会工作专业毕业生到养老机构工作，每个养老机构至少必须配备1—2名专职社会工作者。二是对机构工作人员进行在职训练、辅导和支援，加强护理、社会工作、心理等方面的专业培训，持证上岗，定期考核和资格认证，提高在业人员素质。
（二）养老机构中的社会工作介入
社会工作是以利他主义为导向，以“助人自助”为宗旨，综合运用各种专业知识、科学方法进行助人活动和公益服务的职业工作。社会养老机构中的社会工作介入，就是将社会工作的理论、方法和技巧运用到机构内，协助老年人解决生理、生活、医疗、社会、经济、心理和宗教信仰等问题，改善老年人的生理、心理卫生保健，社会、经济状况和生活环境，使其有尊严地、快乐地、有价值地度过晚年。养老机构是由老年人系统、院舍系统、老年人家庭系统、社区系统等构成的一个生态系统。因此，在介入养老机构服务时，社会工作者需要采取多系统的介入模式，采用多元化的工作方法，协调各系统之间的运作，充分调动各系统的资源以维系整个生态系统的平衡。
1.做好老人入住机构前的衔接工作。入住到养老机构是一个令老人心情复杂和痛苦的过程。大多数老人一般是在生活不能自理，而且必须提供长期医疗帮助的情况下，才会真正下决心住进养老机构。很多老人做出这种选择，是出于一种情感，为了减轻子女的负担。社会工作者必须在一开始就敏锐地了解老人自身的感受和其家人的想法。首先，对申请入住机构的老人进行面谈和家访，为老人及其家人提供机构的各种信息，协助老人及其家人做出积极的和正面可行的选择；其次，和老人及其家人一起探访机构，以充分认识机构环境和生活方式；最后，收集老人及其家庭状况的信息，包括：老人入住机构的背景及目的、老人的疾病史、老人的精神状况、有无异常行为、家庭护理照料情况、家庭生活状况、老人的生活历史、老人的性格、老人的日常生活照顾能力状况等等，并对以上各项及老人的认知、沟通、情绪、行为、社交、疾病及医疗状况、社会支持系统状况等内容做出评估，为入院老人建立档案（social history）并与相关部门进行信息的沟通。[12]
2.构建满足老人精神需求的社会支持网络。由于机构往往把老年人限制在机构中，缺乏与家庭和社区的接触互动，造成机构住养老人的生活单调、乏味，对老年人的精神和心理健康产生不利影响。国外研究表明，社会隔离是给老年人身心带来最大伤害的因素，而强有力的支持网络是老年人进行良好的心理调适的最重要因素。养老机构内老人社会支持的内容分为三种：情感支持、认知支持和行为支持。机构住养老人最希望获得的是情感支持。
（1）建立老人家属网络支持中心，重建老人与家人交往模式。在老人们的眼中，子女始终是自己最坚实的依靠，因为老人在生病等特殊状况下，子女仍是他们最主要的支持来源。在养老机构生活的老人缺少的正是代际的亲情以及儿孙承欢膝下的天伦之乐。这就给养老机构的工作人员提出了更高的要求，不仅要在物质上满足老年人，更要给予他们无微不至的关心、支持和爱护，让老人感受到人与人之间的情感温暖。社会工作者可以运用个案工作的方法，协助老人理解子女，适应机构生活，减轻焦虑；还可以运用家庭工作坊、小组工作的方法，帮助家庭成员了解老年人在老年期的各种生理、心理特征，经常到机构看望老人，让老人身在机构，却不缺少亲情之爱。[13]例如：可以尝试建立周末送老人回家与亲人团聚，同时提倡子女定期来机构看望老人的双向互动机制。[5]家人的理解和支持会让老人更加安心、舒心地住在养老机构。
（2）机构养老与社区养老有机结合。机构的封闭性不仅造成了老年人与外界的隔膜，也使他们丧失通常在社区中扮演的角色。在发达国家，在福利改革的浪潮下，关于老年照料的“属地原则”基本上得到了世界各国的认可，即认为老年人应该住在自己的家中接受照料，或者尽可能的在靠近他们自己的社区的、类似“老人之家”的机构中接受照料。如香港基督教女青年会的社区服务中心为老人提供的全面的持续照顾及社区支援照顾服务；美国有一项专门为老人提供医疗和照顾服务的福利计划，向有需要的老人提供家庭医疗和服务；日本在建设入居型福利设施的同时，也建设了社区服务型福利设施，如老人福利中心、保健康复中心等。此外也对高龄老人提供上门护理服务。机构养老要吸收社区养老、居家养老的优势，以提高机构养老的适用性。只有做到“院舍服务”和“社区服务”两条腿走路，才能全方位保障老年人的照顾需求。
首先，社会工作者应主动到社区寻找机构所需要的社区服务，或统筹社区人员提供给机构的服务，或动员社会资源为机构老人服务。如组织机构老人参与社区举办的比赛、出席社区的文娱活动等。例如，近年来，浦东新区大力发展民间组织，动员社会力量参与养老服务。除“养老公益事业促进会”、“养老服务社”、“安护理学校”等机构，新区还和“映绿公益事业发展中心”、“乐群”社工服务社浦东新区社会工作者协会等从事公益福利的民间组织合作，通过委托、购买服务等形式，开展“社会福利机构社工派遣项目”、“浦东新区政府养老补贴政策实效果评估分析”等项目，大大提升了养老服务的专业化。[14]
其次，招募、训练、运用、支持志愿者到机构为老人提供服务，以满足老年人在医疗健康、身心、社交及个人照顾方面的需要。尤其是充分利用本地高校社会工作专业的学生志愿者资源，在假期、双休日参与机构为老服务活动。2008年10月6日《宁波日报》报道：日前，海曙区闻裕顺福利院成立了由社会在职人士、退休人员、学生等200余名热心人士组成的义工服务社。挑选了4位具有专业知识、组织协调能力较强的退休教师，与福利院3名专职社会工作者组成社会工作领导小组。在社会工作领导小组的组织协调下，福利院开展“牵手关爱、共创和谐”老人游园踏青活动；增设陪老人聊天、健康讲座、唱歌、手工劳动、生日派对、外出郊游、文艺表演等服务项目；对老人进行心理、保健、文化等方面教育，传授健康生活理念。海曙“社工＋义工”模式解决了目前机构养老方式的一些不足，让老人们在机构能够安享晚年。
再次，机构实行开放式管理，营造社区氛围。对于住进养老机构的老年人来说，在机构内的生活经验不仅是个人的，更是社群的。进住机构，实际上是老年人脱离原本的社区进入另外一个不同的社区。因此，老年人机构照顾提供的不仅是医疗照顾，而是要积极营造一个社区的环境和整体气氛，否则和医院的病床没什么两样。[15]因此，养老机构应变封闭式管理为开放式管理，敞开大门面向社会。如法国的圣雷米老人村模式。机构内的活动、娱乐、健身、阅读、配餐等设施一律对外开放，组建面向社会的老年休闲俱乐部，广泛吸纳会员。通过积极向外延伸养老院的社会养老功能，让入住机构的老人始终有一种融入社会的感觉，打破老年人被相对隔绝的状态，从而延缓其社会化的退化程度和边缘化速度，保持乐观的精神，提高精神生活品质。
3.倡导积极老龄化，“余热生辉”。俗话说，“莫道桑榆晚，余霞尚满天”。老年人从岗位上退下来以后，大多数人在年龄体力、知识技能方面还可以继续为社会作出新贡献。老年人希望为社会做一些力所能及的事情，充分发挥自己的潜能和余热，实现自身的价值或未完成的心愿，也从中体验到成功的喜忧和满足感。为此，机构工作者可以成立老人义工组织，鼓励机构内身体健康、年龄较轻、有一定技能或者有文化素养的老人积极参加义工活动。例如，组织老人义工开展一些书画艺术创作活动；为社区居民开办安全知识、法制知识的讲座；社区执勤；帮助照料机构内自理能力弱的老年人等等。据有关部门的科研报告证明，做义工的老人比一般的老人患老年痴呆症的比率大大降低。“余热生辉”使老年人真正做到老有所乐、老有所学，以积极的心态安度晚年。
2009年暑期，笔者在香港考察了香港基督教女青年会明儒松柏社区服务中心，该中心有长者义工组15个，长者义工总人数在2006年1217人，总义工服务时数2006年82093小时，义工平均年龄达75岁，最年长的义工年龄100岁。如长者支援服务义工组，通过电话定期慰问、探访独居老人；偶到服务义工小组，为偶到中心的长者提供多元化康乐活动，鼓励长者善用余暇，拓宽社交生活圈；饭堂义工组，提供优质服务给饭堂使用者，收集饭堂使用者对服务的意见，以提升服务质量；药物包装小组，其组员定期到社区诊所值班，为药房工作人员分药，以帮助病人缩短等候取药时间，舒缓医护人员压力等；另外还有妇女义工组、左邻右舍康东村睦邻大使小组等等。
在美国8000万义工的队伍中，有1800万健康的老年人。美国老年义工中流传着这样一句话：“去服务，而不是被服务。人老心不老。”（To serve,not to be served.Growing old,staying young.）[16]
四、结语
老年人是人类群体中的一个重要组成部分，进入老年期是每个正常人的人生旅程必经的一站。老龄问题表面上是年龄结构问题，实质上是社会结构问题，其内核是社会财富在社会不同年龄人群中的分配、协调与平衡。面对养老问题，全社会应当协助政府共同努力，让老人在获得基本生存的条件下，参与社会的发展，分享社会发展的成果。