城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,城镇职工论文,组织论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
社会保障体系的建立与完善是我国社会经济发展的客观要求和重要保障。1998年12月颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了城镇职工基本医疗保险制度的政策框架。其主要特点是“基本保障，广泛覆盖，双方负担，统帐结合”。为了在更大的范围和更高的层次上满足人们的医疗服务需求，在全面推进职工基本医疗保险制度改革的同时，必须发展各种形式的补充医疗保险，以形成多层次的医疗保障体系。
我国当前的补充医疗保险就是指城镇职工的补充医疗保险，即在职工社会基本医疗保险基础之上的各种补充性保险[1]。补充医疗保险不仅是满足城镇职工不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共济水平与控制保险体系所致道德损害的平衡机制。补充医疗保险具有保险性、自愿性和补充性的特征，其需求研究可为推进补充医疗保险的发展提供决策依据，为改进基本医疗保险和医疗服务体系提供重要线索，为评估补充医疗保险发展带来的影响以及为改善医疗保险体系的绩效提供必要证据[2]。本研究旨在探索社会主义市场经济条件下我国城镇职工补充医疗保险适宜的组织与筹资模式，以促进城镇职工医疗保障体系的完善与发展。
一、研究方法
本研究既着重从需方角度对补充医疗保险的参加意愿与支付意愿(willingness-to-pay)以及实际参保情况进行实证分析，又从供方角度对国内现实的运作模式进行总结与比较分析，并在此基础上对可行的补充医疗保险覆盖范围及其运作进行前瞻性分析。
（一）资料来源：为探求职工对补充医疗保险的潜在需求，我们分别选择了上海和温州作为大型和中小型城市的代表，根据当地职工基本医疗保险的政策框架，设计了若干个补充医疗保险方案，对已参加社会基本医疗保险的职工进行了面对面的询问调查。在上海基本医疗保险和强制性地方附加保险方案的基础上，我们设计了4个补充医疗保险方案，其中方案A覆盖基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的个人自付部分；方案B覆盖在1年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上，在最高支付限额以下，由职工个人自付的医疗费用；方案C覆盖门急诊医疗费用自付段的60%；方案D覆盖门急诊医疗费用超过自付段的个人自付部分。为了保持基本医疗保险门急诊自付段的需方费用控制机制，我们将方案C设计为覆盖该自付段的60%；而其他3个补充医疗保险方案均设计为覆盖各段自付费用的100%。抽取上海市不同社会经济发展状况的3个行政区作为抽样区域，在每个区内按经济条件好、中、差，各选1个国有企业或事业单位，外加1个三资企业，每个单位按部门或车间各抽样约100名职工，结果共调查了11个单位的1164名在职职工。
为反映中小城市职工对补充医疗保险的意愿参与情况，我们选择了温州这个以民营经济为主、能够代表中小城市将来发展趋向的城市作为另一个研究对象。在温州市基本医疗保险覆盖范围的基础上，依据前期研究的思路，我们设计了5个补充医疗保险方案，其中方案A、方案B与上海的前两个方案相同（覆盖范围相同，但两地由于职工社会平均工资不同，且上海有地方附加保险，个人实际自付医疗费用有较大差别）；方案C覆盖年门诊累计费用超出2000元以上费用的60%；方案D覆盖基本医疗保险药品目录以外品种的药品费用；方案E覆盖基本医疗保险不予报销的特需服务费用，如高级病房住院费、护理费、大型仪器检查费、点名手术费等。选择温州鸥海区已参加社会基本医疗保险、有代表性的各种所有制企业共11家，每家企业各约调查60名在职职工，结果共调查680个职工。上海与温州两地的调查共分两个部分，第一部分由职工个人填写调查表，主要反映职工个人及其家庭基本社会经济状况、个人健康状况、近期内医疗服务利用情况以及对基本医疗保险的认识与态度等；第二部分由事前经过培训的调查员（复旦大学和温州医学院在校学生）进行询问调查，主要内容包括职工个人对基本医疗保险的了解程度、个人及其家庭参加商业保险情况、对不同补充医疗保险方案的支付意愿与偏好选择等。
（二）方法：职工对补充医疗保险方案的支付意愿采用不确定性评价方法(contingent valuationmethod,CVM)中的“take-it-or-leave-it方法[3,4]进行询问调查。采取的具体方法是：首先为每个补充医疗保险方案设定一个相互间隔的价格组合，中间位置的价格为询问的起始价格。如果被调查者在这一既定价格下愿意参加该补充医疗保险方案，则按顺序调至较高一级价格，再次询问被调查者是否愿意在新的价格水平下参加该补充医疗保险方案；如果被调查者不愿意参加，则将前一价格水平记录为其最高意愿支付额；如果被调查者仍然愿意参加补充医疗保险方案，则继续调高价格水平，依次类推，直至获得其最高意愿支付额为止。如果被调查者在起始价格水平下不愿意参加补充保险方案，则往下调至较低一级价格，直至获得其意愿支付额为止。价格组合一般由5～6个价格水平组成，当被调查者意愿支付额超过价格组上限或低于价格组下限时，则开放式询问被调查者“您最多愿意出多少钱参加该补充医疗保险方案”？如果被调查者不愿意参加该补充保险方案，则其意愿支付额为零。在全面调查之前进行了预调查，以调整各个补充医疗保险方案的起始价格和价格区间。确定起始价格的原则是能使一半左右的预调查对象愿意参加该补充保险方案的价格水平，而价格区间也做相应设定。由于不同企业的职工存在较大差异，实际调查结果可能会出现，在我们设定的起始价格水平上，大部分或只有小部分被调查者愿意参加补充保险方案。最后，依据需求理论模型[5]，运用logistic多元回归分析方法，分别建立了各个补充医疗保险方案的需求函数，测算了各影响因素对职工补充医疗保险方案意愿参保概率的边际效应以及需求的价格弹性。
在成都这个实行自愿参加补充医疗保险的城市，进行了补充医疗保险实际参保情况的职工个人调查。抽取成都市不同社会经济发展状况的两个行政区（武侯区、锦江区）作为抽样区域，在每个区内按社会经济条件各选2～3个居委会，每个居委会按门牌号机械抽样约150户居民家庭，对家庭中已参加了社会基本医疗保险的每个成员进行询问调查，结果共调查了5个居委会的1391名已参加基本医疗保险的职工。调查主要由事前经过培训的调查员进行入户询问调查，主要了解职工个人及其家庭基本社会经济状况、个人健康状况、近期内医疗服务利用情况、个人及其家庭参加商业保险情况，以及对不同补充医疗保险办法的参保情况等。依据上述方法，同样建立了各个补充医疗保险方案的需求函数。
通过对上海、成都、镇江等地的典型调查与二次文献综合法，收集、总结国内补充医疗保险的各种运作模式，并从举办目的、可选择性、自身风险控制、与基本医疗保险关系、运作效率、公平性、群众接受度等方面进行了比较分析。在上述补充医疗保险需求实证分析的基础上，结合补充医疗保险适宜运作模式的构想，提出若干个补充医疗保险的组织与筹资方案，并进行了前瞻性分析。
二、主要研究结果
（一）补充医疗保险的需求状况及其覆盖范围研究：上海职工的意向性调查结果发现[6]，在我们设计的4个补充医疗保险方案中，约有76%的职工愿意在不同价格水平上参保覆盖基本医疗保险封顶线以上医疗费用的补充医疗保险方案(A)，愿意参保覆盖基本医疗保险住院费用共付段和门诊费用共付段方案者（B和D）次之（均为56%），愿意参保覆盖基本医疗保险门诊费用自付段的补充医疗保险方案者最少（只有20%）。职工对补充医疗保险的需求不仅取决于各个方案的属性（其所覆盖的医疗费用风险损失及其发生概率）、保险价格和职工家庭收入，而且也取决于职工本人的保险意识、态度与信息，其需求的平均价格弹性在-0.59～-3.84之间。
温州职工的意愿性调查得出了与上海基本一致的结论。在我们设计的5个补充医疗保险方案中，职工对覆盖基本医疗保险封顶线以上医疗费用的补充医疗保险方案(A)的意愿参保率最高，在不同价格水平下约为60%；职工对覆盖基本医疗保险住院费用共付段的补充医疗保险方案(B)的意愿参保率次之，在不同价格水平下为49%；对其他3个补充医疗保险方案的意愿参保率在不同价格水平下约在41%～48%之间。35～44岁组职工对上述方案A和B以及覆盖基本医疗保险药品目录以外药品费用的补充保险方案(D)的意愿参保率和意愿支付价格较高，而高年龄（45岁以上）组职工的意愿参保率和意愿支付价格相对较低。文化程度越高，收入越高，对各补充保险方案的意愿参保率越高。自认为健康状况差的职工关注大病重病费用风险，对方案A的意愿参保率较高。通过补充医疗保险方案需求函数的构建，发现个人经济状况、医疗服务利用情况及对基本医疗保险的了解程度，是影响职工对不同补充医疗保险方案需求的共同因素。5种补充医疗保险方案的需求价格弹性在-0.88～-1.34之间。在高收入人群中，收入、保险价格、对保险的认知、职业情况、罹患慢性病及其对基本医疗保险的了解程度等，是影响高收入者对覆盖基本医疗保险药品目录以外药品费用和特需服务的补充医疗保险方案（D和E）意愿参保的主要因素，其需求价格弹性分别为-1.07和-1.29。
温州的补充医疗保险需求研究结果也有与上海不完全一致的地方。上海职工对补充医疗保险的参保意愿并未表现出明显的逆向选择[5]趋势；而温州职工医疗服务利用情况，包括近期内门诊、住院、自购药品以及慢性病患者的门诊和自购药品情况，很大程度上影响其对各种补充医疗保险方案的需求。医疗服务利用较多者，更趋向于参保各种补充医疗保险；患有慢性病且在过去1个月内有就诊的高收入者，对覆盖基本医疗保险药品目录以外药品费用和特需服务的补充医疗保险方案（D和E）的意愿参保率远高于对照组。因此，逆向选择在补充医疗保险中的影响仍有待进一步证实，在发展自愿性补充医疗保险时应加以特别关注，并采取相应措施。
由成都市劳动局举办的自愿性补充医疗保险，比较接近我们理论意义上的补充医疗保险定义[1]。自1996年11月以来，经过不断总结与探索，成都市逐步形成了由1个职工基本医疗保险制度、3个住院补充医疗保险办法（简称补1、补2和补3）和1个门诊补充医疗保险办法（简称补4）组成的医疗保险体系。通过家庭入户调查，我们发现[7,8]，57.7%被调查的已参加社会基本医疗保险的职工，至少参加了一种补充医疗保险，其中参加补1的职工占47.3%，购买补2和补3的分别有10.0%和14.0%；有13.7%的职工购买了两种或两种以上的住院补充医疗保险，其中同时拥有补1和补2的职工有4.5%，同时拥有补1和补3的有6.5%，同时拥有补2和补3的只有0.7%，而同时参加3种住院补充医疗保险的职工有2.0%；补4的参保率为7.4%。从4个补充医疗保险办法的需求模型看，保险费、年龄及个人或其家庭拥有商业保险的情况，是影响职工参加补充医疗保险概率的主要因素。由于其他3个补充医疗保险办法（补2、补3、补4）的参保率较低以及3个住院补充医疗保险的相互可替代性，补1的需求模型结果较好，基本验证了我们在上海和温州进行的意愿性调查后所建立的需求函数。退休人员参保补1的情况也得出一致的结果。
对成都现行补充医疗保险办法的分析，也使我们发现其主要缺点：其一是住院补充医疗保险过度，而门诊补充医疗保险相对不足；其二是个别险种自身风险过高；其三，除补1外，其他补充医疗保险办法的参保率都普遍偏低，可能会影响补充医疗保险的持续运作。
在上海、温州与成都三地进行的补充医疗保险需求研究，无论是意向性调查，还是现实的补充医疗保险运作下的实证结果，都一致地为寻求推进职工参加补充医疗保险的外部干预措施以及确定补充医疗保险优先的覆盖范围，提供了客观依据。
（二）补充医疗保险运作模式的比较研究：在总结国内学者对补充医疗保险的理解与不同分类的基础上，提出了按其举办机构与保险属性，将补充医疗保险分为以下4种运作模式：社会医疗保险机构举办的强制附加型医疗保险、社会医疗保险机构举办的自愿性补充医疗保险、非营利性组织（或企业及其行业）举办的自愿性职工互助保障以及商业性补充医疗保险[1]。
1.由社会医疗保险机构举办的强制附加型医疗保险：无论是由社保部门自身或由商业保险公司来经办，由于是强制实施，只提供了统筹地区规避国家基本医疗保险筹资与支付范围政策规定的操作便利，与当地社会基本医疗保险并无实质性区别，没有体现补充医疗保险自愿性与选择性的特点。
2.由社会医疗保险机构举办的自愿性补充医疗保险：由于提供了可供职工自愿选择参加的多种补充医疗保险方案，体现了补充医疗保险的主要原则，但提高了举办机构的管理难度与技术要求。
3.职工互助保障：虽在基本医疗保险改革的进程中起到了缓解职工高额医疗费用负担的作用，但也表现出风险共济程度较低（如果不是全市性互助保障的话）、运作效率不高、公平性差、保险基金风险控制能力差的特点。
4.商业性补充医疗保险：由于保险市场发展相对滞后，特别是医疗保险险种开发所需要的经验数据奇缺、精算基础薄弱、专业人才缺乏，最终呈现各保险公司的产品大多雷同，以团体险和附加险为多见，远不能适应并满足市场需求。而一般职工人群由于承担不起高额保费，对商业医疗保险也只能敬而远之。
（三）补充医疗保险适宜的组织与筹资方案的探索研究：根据上述上海、温州与成都的补充医疗保险需求研究，住院补充医疗保险，包括覆盖基本医疗保险封顶线以上医疗费用风险（A方案）和封顶线以下住院费用共付段医疗费用风险（B方案）的补充医疗保险是职工参保率最高的。因其风险发生概率较小，但风险发生所致损失较高，保险覆盖后所致道德损害较小，也是理论上应该优先覆盖的医疗费用风险，且对这种保险需求的价格弹性也相对较小。在补充医疗保险覆盖范围的优先顺序上，应首先考虑覆盖基本医疗保险封顶线以上的医疗费用风险。当前全国各地普遍存在的补充医疗保险或大病保险，主要覆盖的就是这块医疗费用风险[9]，这也验证了我们的实证研究结果。其次应考虑覆盖封顶线以下住院费用共付段的医疗费用风险。如果地方社会经济状况较好，职工参加补充医疗保险的意愿较强烈，也可以考虑覆盖门诊高额医疗费用风险，如上海地方附加保险覆盖的门诊高费用段和我们在温州需求研究中设计的年门诊费用超过2000元以上的医疗费用部分。但是，对于开展覆盖这部分医疗费用风险的补充医疗保险，需要慎重考虑其所致的道德损害以及自愿参保情况下的逆向选择问题。一般地，只有高收入者对覆盖特需服务（包括基本医疗保险药品目录以外药品费用等）的补充医疗保险才有一定的参保意愿和支付意愿，且需求价格弹性较大。因此，这类补充医疗保险的提供应更多地有赖于市场机制，由商业保险公司依据市场原则去开发相应的保险产品。
至于补充医疗保险的组织运作形式，我们的建议是，在要配合基本医疗保险制度、建立和扩大覆盖面的改革，需要补充医疗保险提供必要支持以不降低职工原有医疗消费水平的情况下，基本医疗保险统筹地区可以选择由社保部门举办补充医疗保险，或是通过相应政策鼓励企业（行业）举办职工互助保障（图1）。
图1 补充医疗保险适宜的覆盖范围及其组织运作模式
随着基本医疗保险制度的日益完善，对于已有社会医疗保险机构举办的强制附加型医疗保险，一种策略是探索与基本医疗保险合并运作的可能性与可行性，特别是覆盖基本医疗保险封顶线以上医疗费用风险的补充医疗保险，条件成熟时完全有可能也有理由纳入到基本医疗保险的覆盖范围内，以体现保险防大风险的主旨；另一种策略是强化基本医疗保险与附加保险的分账运作、独立核算，一方面加强医疗费用控制机制，另一方面建立附加保险的费率调整机制，并寻求商业再保险或由商业保险公司竞争运作附加保险的可能性。
对于已有社会医疗保险机构举办的自愿性补充医疗保险，与社会基本医疗保险基金分账运作、独立核算最为重要。条件成熟时，也可由商业保险公司通过竞争参与运作，实行社会化管理。
对于已有企业或行业举办的自愿性职工互助保障，不仅要通过税收优惠政策或其他管理措施积极鼓励倡导，而且更重要的是要不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识，培育保险理念，逐步引导单个企业与行业的医疗互助保障基金的相互融合与扩大，提升抗风险能力，并借助市场力量——商业保险公司或其他金融中介组织来提供保险或金融服务，对于全市性职工互助保障尤应如此。
对于商业保险公司，需依靠市场机制来培育发展，政府尤其不应以行政手段施加照顾或政策倾斜，只能以技术支持与政策引导来加强国有商业保险公司的市场竞争力与亲和力，弥补其先天弱势，积极应对市场竞争。
三、讨论与建议
补充医疗保险是随着我国城镇职工基本医疗保险改革而来的新兴事物。它既不同于以往的公费劳保医疗保障制度，也不同于职工基本医疗保险。强制性的社会基本医疗保险，通过筹资可能性（主要还是单位或雇主出资）与基本保障范围之间的权衡来实现既定的政策目标；而市场导向型的补充医疗保险，主要取决于职工的参保意愿及其支付能力。所以，需求研究对于推动补充医疗保险，乃至多层次医疗保险体系发展的循证决策极具参考价值。本研究在补充医疗保险的需求研究方面进行了探索，并对补充医疗保险的组织运作模式进行了比较分析，从而提出下述政策建议，供决策参考。
（一）明确界定政府在补充医疗保险发展中的职责：随着城镇职工基本医疗保险改革的逐步深化，为统一各界对补充医疗保险的不同理解，指导并规范各地不同的实践运作，首要的是明确界定补充医疗保险的内涵及政府在补充医疗保险发展中的职责。政府要筹划设计城镇多层次医疗保障的目标体系，合理确定补充医疗保险在多层次医疗保障体系中的地位与作用。政府在补充医疗保险领域不应承担举办者的职责，而更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。即使近期仍需要由政府部门来举办补充医疗保险以保证基本医疗保险改革的顺利进行，那么，在明确补充医疗保险适宜的目标运作模式后，就可按部就班、循序渐进地通过不断的深化改革，向目标模式推进，以降低漫无目标式改革所带来的制度性社会成本。
（二）依靠政策扶持与引导推进补充医疗保险的发展：补充医疗保险既是新鲜事物，职工的保险理念与意识也远未发展成熟，国内保险市场的发展也相对滞后。要在当前的社会经济大变革中推进补充医疗保险的快速发展，以完善城镇多层次的医疗保障体系，就必须依靠积极的政策扶持与引导。
税收减免是国际上为推动医疗保险发展而常用的政策措施之一。要积极鼓励企业用好工资总额4%以内税前列支的职工福利费部分，建立企业补充医疗保险［《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）］，并应允许企业用这部分支出为职工购买各种补充医疗保险。建议实行个人工资收入2%以内购买商业医疗保险的保险费免征个人所得税的规定，以鼓励个人参加补充医疗保险。
充分挖掘职工基本医疗保险制度中的个人账户作用，借鉴新加坡允许个人用医疗储蓄账户购买补充医疗保险（健保双全）的经验[10]，建议实行个人账户历年积存资金可用于购买补充医疗保险的做法，以发挥分散的个人账户资金的统筹共济作用，提高资金的利用效率。
要教育企业保障职工健康是企业人力资本投资的重要表现，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念。同时，还应大力向大众宣传社会基本医疗保险及其范畴、医疗保障体系及其作用、健康投资理念、个人健康行为等知识，提升民众的医疗保险理念、意识及对医疗保险与医疗服务利用的态度，增加其医疗费用与保险信息，有效增强职工的健康风险意识，从而提高其对补充医疗保险的参保率。
（三）加强对补充医疗保险的监管：对补充医疗保险，政府除一般性的保险监管职责外，应充分考虑到补充医疗保险的特性，在当前医疗保险市场发育尚不成熟、基本医疗保险管理尚不严密的情况下，对补充医疗保险的覆盖范围、风险选择及其对基本医疗保险带来的影响，应由社会保险管理部门与保险监管部门通力合作，联手制订规则，共同实行监管。特别是对非营利性组织经办的补充医疗保险，也要纳入监管范围，以防范风险。
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