云南省牟定县人民医院 675500
摘要：总结我科3年来收治急性心肌梗死72例的经验及教训，并参考最新急性心肌梗死防治指南及全国高等学校教材《内科学（第8版）》等书籍，对急性心肌梗死院前急救及转运的重要性有了进一步的认识。
关键词：急性心肌梗死；院前急救及转运；重要性
急性心肌梗死（STEMI）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。急性心肌梗死发病急、变化快，如果得不到及时治疗，病死率较高，是冠心病当中危害最大的一个病症。流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如：室颤/无脉搏室速]所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗可以最大程度地降低心肌坏死数量、从而保存左室功能、预防致命性并发症及严重心血管事件，改善预后。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间，急救人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊。对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对于不能急诊PCI的医院，应将适于行急诊PCI、溶栓后及怀疑溶栓失败的患者，尽快转运至可行PCI的医院，在转运前及转运中，给抗血小板、氧气、止痛等治疗，及时处理各种并发症。应随时准备好除颤、给予高质量的CPR。我科3年来收治急性心肌梗死72例，总结救治的经验及教训，谈谈院前如何急救及转运急性心肌梗死患者。
1 临床资料
我科72例患者，男61例，女11例；年龄40－78岁，平均59岁；梗死部位：下壁10例、前间壁29例、广泛前壁19例、下壁并正后壁14例。病程1-16小时。
2 院前急救
2.1 在接到电话之后，根据患方呼救信息和症状描述，快速识别患者，电话指导自救，立即嘱患者绝对平卧休息，停止任何主动活动，呼吸困难患者取半卧位，等待救护车而不是驱车到医院，派出符合心血管病急救要求的救护车，医师有资质，接受过心脑血管急症规范处置的培训，急救装备符合救护车配置标准，充足完好（医疗装备：应有心电图、心电监护仪、除颤仪、复苏器材、氧气、药品；通讯装备满足要求），急救人员赶到现场，根据患者的临床表现以及首次心电图结果，如初步诊断为急性心肌梗死，立即展开抢救。
2.2 经鼻导管给予患者高流量氧气，维持血氧饱和度≥94%，尤其是心功能不全患者，给予经过酒精湿化之后的氧气，这样可以降低肺内泡沫表面的张力，有利于改善肺泡通气功能，可以有效缓解患者的呼吸。
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2.3 迅速建立1-3条静脉通路，可以在情况出现其他变化时能够有效输液。
2.4 严密监测患者的生命体征，仔细观察心电监护患者有没有发生心律失常。
2.5 立即舌下含服每次0.5mg，可连用3次，每次间隔3-5分钟，直至疼痛缓解或出现低血压；静脉滴注（适用胸痛、高血压、肺水肿）；禁忌症：低血压（SBP＜90mmHg或比基础血压下降≥30mmHg）、严重心动过缓（＜50次／分）、非心衰性心动过速（＞100次／分）、右心室梗死。下壁梗死慎用，需做右心ECG评估有无右室梗死，因右室梗死患者需有充足的右心前负荷。只要无禁忌症，均应立即给予肠溶性阿司匹林300mg嚼服，同时加服氯吡格雷300mg。对于室颤患者，立即给予心肺复苏及除颤。对于心源性休克患者，给予多巴胺8－15μg/（kg·min），或者给予多巴酚丁胺3-10μg/（kg·min），进行静脉滴注。对于频发室性期前收缩或室速患者，立即给予利多卡因50－100mg静脉注射，每5－10分钟后重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1-3mg/min静脉滴注维持，如室性心律失常反复可用胺碘酮。
2.6 对于疼痛难以耐受的患者，吗啡2－4mg静脉注射或杜冷丁50－100mg肌注，必要时50－10分钟后重复，在止痛的同时，还可以改善心肌的血液供应情况，可减轻患者交感神经过度兴奋，注意低血压和呼吸抑制的副作用。
2.7 有条件的医院静脉溶栓治疗急性心肌梗塞在院前进行（据AHA指南，当溶栓作为再灌注策略时，多项前瞻性研究证实对STEMI患者院前给予溶栓治疗，可以缩短开始溶栓的时间并降低死亡率。国外Meta分析显示，不管急救人员的培训程度和经验水平如何，院前溶栓可以降低病死率且改善预后。因此指南推荐建立院前溶栓机制。）
3 转运
无条件开展PCI的医院，根据患者的病情作出如下的处理：
3.1 如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；
3.2 如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；
3.3 合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。
3.4 利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.全国高等学校教材内科学.第8版.人民卫生出版社.2013.242-255
[2]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.第3版.人民卫生出版社.2010.215-238
论文作者:李世孔
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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