李 飞
望奎县人民医院 152100
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊次全切术在复杂胆囊结石患者中的应用效果。方法 研究对象为方便选取2016年12月—2017年12月该院收治的80例复杂胆囊结石患者，根据随机数字表法将其分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。所有患者于腹腔镜下实施手术，对照组采取逆行胆囊切除术方案，观察组采取胆囊次全切术方案。观察两组患者手术效果。结果 观察组患者手术时间[（84.2±10.1）min]、术中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置时间[（2.4±1.1）d]、肠蠕动恢复时间[（72.6±8.7）d]以及术后住院时间[（5.5±1.6）d]均显著小于对照组患者[依次为（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]（t=-3.628，-1.713，-4.560，-4.003，-4.635，P=0.000， 0.045，0.000， 0.000， 0.000）；两组患者不良反应发生率（14.0% vs 16.0%）差异无统计学意义（χ2=0.082，P=0.775）。结论 腹腔镜胆囊次全切术在复杂胆囊结石患者治疗中的效果满意，安全可靠，值得在临床工作中推广。
关键词：腹腔镜；胆囊次全切术；复杂胆囊结石
[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complex gallstones.Methods 80 patients with complex gallstones admitted to our hospital from December 2016 to December 2017 were randomly divided into observation group（n=40）and control group（n=40）.All patients underwent laparoscopic cholecystectomy.The control group underwent retrograde cholecystectomy， while the observation group underwent subtotal cholecystectomy.The operation effect of the two groups was observed.Results The operation time [（84.2 +10.1）min]， intraoperative bleeding [（92.2 +16.2）mL]， indwelling time of drainage tube [（2.4 +1.1）d]， recovery time of intestinal peristalsis [（72.6 +8.7）d] and hospital stay [（5.5 +1.6）d] in the observation group were significantly shorter than those in the control group [（98.4 +22.6）min，（98.2 +15.1）mL，（3.8 +1.6）d，（80.8 +9.6）d，（7.7 +2）d].）d]（t=-3.628， -1.713， -4.560， -4.003， -4.635， P=0.000， 0.045， 0.000， 0.000， 0.000， 0.000）；there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（14.0% vs 16.0%）（2 = 0.082， P = 0.775）.Conclusion Laparoscopic subtotal cholecystectomy is effective， safe and reliable in the treatment of patients with complex gallstones.It is worth popularizing in clinical work.
[keywords] laparoscopy；subtotal cholecystectomy；complex gallstones
复杂胆囊结石是临床常见胆囊结石类型，与饮食、肥胖、妊娠等因素密切相关[1]。复杂胆囊结石患者多存在胆囊萎缩、水肿、胆囊三角黏连、胆囊管或胆囊动脉变异等现象，主要表现为胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液及黄疸等症状，对患者的生活质量和身体健康产生严重影响。目前临床对于胆囊结石多采取腹腔镜手术治疗[2]，但部分复杂胆囊结石不仅增加操作难度，还加大术后并发症的风险，因此术前选择合理手术方案对改善预后具有重要意义。现为进一步探讨腹腔镜胆囊次全切术在复杂胆囊结石患者中的应用效果，对该院2016年12月—2017年12月收治的復杂胆囊结石患者80例进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究经该院医学伦理委员会审核批准，研究对象为方便选取该院收治的80例复杂胆囊结石患者。现根据随机数字表法将其分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组男性18例，女性22例；对照组男性17例，女性23例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
参考《外科学》[3]，复杂胆囊结石诊断标准：①行影像学检查，患者胆囊存在较严重的炎性水肿或萎缩。②胆囊三角黏连严重或已出现纤维化。③胆囊前后三角区界限不清晰，剥离困难。
1.3 纳入和排除标准
纳入标准：①所有患者术前均已行影像学检查，结合临床表现，复杂胆囊结石诊断明确。②患者无心、肺、肝、凝血系统障碍等手术禁忌证或存在糖尿病、严重营养不良等影响术后恢复的相关疾病。③患者年龄18～60周岁。④患者对于治疗方案均知情同意并签订术前承诺书。排除标准：①既往有上腹部手术史者。②妊娠患者。③伴有腹腔感染、腹膜炎、膈疝等患者。④患者胆囊出现穿孔、坏疽等严重并发症。⑤不能配合治疗者。
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1.4 方法
1.4.1 治疗方法 两组患者均进行常规术前准备。进入手术室后俯卧位、全麻插管，采用常规4孔法，建立CO2人工气腹（压力10～14 mmHg）。对照组患者接受腹腔镜（重庆市蓝创医疗器械有限公司生产）下逆行胆囊切除术治疗。方法如下：首先对胆囊周围组织结构进行探查，在距离胆囊床0.5 cm处利用电钩剥离胆囊，游离出胆囊管并切除。期间若发现黏连严重的组织，则首先探明胆囊管，夹闭后留置引流管。观察组于腹腔镜下实施胆囊次全切除术。具体步骤：将胆囊、大网膜和十二指肠表面的黏连部分分离，暴露胆囊与胆囊管的交接处。从胆囊底部切开胆囊并将胆汁吸尽，而后逆行切除，切除后将胆囊黏膜电凝灼烧，游离壶腹部残端，胆囊动脉和胆囊管一并切除。对于胆囊三角解剖不清晰的患者直接将胆囊管内扣于黏膜面缝合并止血。两组患者术后均给予抗生素、生长抑素及质子泵抑制剂，定期复查。所有患者均术后随访2个月，观察不良反应发生情况。
1.4.2 观察指标及其评价方法 ①两组患者术中、术后一般情况，包括：术中出血量、手术时间、引流管留置时间、肠蠕动恢复时间以及术后住院时间。②记录患者术后不良反应，包括：感染、恶心呕吐、胆漏等。
1.4.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，设定检验标准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中、术后一般情况比较
觀察组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、肠蠕动恢复时间以及术后住院时间均显著小于对照组（P<0.05）。
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
术后部分患者出现感染、胆漏、恶心呕吐等不良反应，经对症处理后均好转，两组不良反应总发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
随着内镜技术的发展以及人们对生活质量的追求，腹腔镜手术在临床上得到广泛推广[4-5]。对于胆囊结石等良性病变，腹腔镜治疗已经成为金标准。研究[6]发现，对于急、慢性胆囊炎、胆囊结石及多种综合征患者，腹腔镜治疗均取得满意疗效。但对于存在胆道内瘘、损伤、出血等因素患者，仍存在较高的腹腔镜中转开腹手术治疗机率。寻求更有效治疗伴解剖困难、胆道损伤的胆囊结石的治疗方法成为研究热点。
多数复杂胆囊结石患者胆囊三角解剖层次不清，在实施手术时难度较大。准确判断病情、选择合适的手术方式对改善患者预后具有重要意义。复杂胆囊结石患者胆囊慢性炎症发生坏死、纤维化，解剖层次不清。此种情况采取腹腔镜胆囊切除术具有较高的难度，特别是同时存在胆囊动脉或胆囊管变异的患者，在分离胆囊三角时，因难于辨认原有组织结构，增加了血管、十二指肠、胆管等组织副损伤的风险，严重者可出现大出血。
临床上针对复杂胆囊结石的腹腔镜手术方案，主要有胆囊次全切除术、逆行胆囊切除术等，后者的优势在于将胆囊底部作为切入点，可从胆囊底部向壶腹部、颈部及胆囊管逐层分离，防止因解剖层次不清而在探查胆囊动脉时发生出血等并发症。但是此种手术方式在探查胆囊浆膜下间隙和后续的分离过程中耗时较长，导致术中补液量多、手术时间延长。而腹腔镜胆囊次全切除术是切除胆囊底部、颈部前后壁，仅原位保留部分胆囊后壁于胆囊床，并且破坏、电凝残留的黏膜。将胆囊管常规分离，不强求完全游离胆囊动脉、胆囊管，只需在合适部位进行结扎、填塞或缝扎，而后关闭胆囊管。其优势在于操作简单，获得了胆囊切除术的同等手术效果，又避免了胆囊造瘘、二次手术，减少术中大出血、胆管损伤、胆管损伤、十二指肠损伤等副损伤发生率。在该次研究中，观察组患者采用腹腔镜胆囊次全切除术，对照组患者采用腹腔镜逆行胆囊切除术，从该次研究的结果来看，观察组患者手术时间[（84.2±10.1）min]、术中出血量[（92.2±16.2）mL]、引流管留置时间[（2.4±1.1）d]、肠蠕动恢复时间[（72.6±8.7）d]以及术后住院时间[（5.5±1.6）d]均显著小于对照组患者[依次为（98.4±22.6）min，（98.2±15.1）mL，（3.8±1.6）d，（80.8±9.6）d，（7.8±2.7）d]，与程廷涛[7]研究的结果一致，充分证明腹腔镜下胆囊次全切除术在手术难度、减轻损伤和患者恢复方面效果均优于逆行胆囊切除术。招雄民等[8]研究中认为腹腔镜下胆囊次全切除术后不良反应发生率低于逆行胆囊切除术，而该次研究在不良反应发生方面两组患者相比较差异无统计学意义（P>0.05），未能体现腹腔镜胆囊次全切除术优势，推测与研究对象例数过少有关。此外，在该次研究中获得如下体会：①对于部分解剖困难胆囊结石患者，应以破坏胆囊黏膜为目的，无需过分强调解剖分离胆囊三角。②对于胆囊三角黏连严重、无解剖间隙的患者进行胆囊次全切除时，应观察胆囊管开口有无闭合，如未闭合应电刀电凝并留置引流。③部分患者胆囊管过短且伴胆囊结石嵌顿，在处理时应先触摸、推挤胆囊管残端，若发现残端质硬、饱满，应及时切开探查，在切开时注意远离胆总管。
综上所述，腹腔镜胆囊次全切术治疗复杂胆囊结石效果满意，安全可靠，但在临床上仍要注意其使用的适应证。
参考文献：
[1] 陈平.复杂胆囊结石患者行腹腔镜胆囊次全切除术的临床疗效观察[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（1）：48.
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[3] 于立斌.腹腔镜胆囊次全切除术治疗复杂胆囊结石40例临床观察[J].中国民族民间医药，2015，24（15）：99-100.
[4] 时进.总结后腹腔镜技术在泌尿外科的临床应用方法[J].中国实用医药，2018，13（6）：75-76.
[5] 何龙海，秦禄武.腹腔镜用于普外急腹症治疗的效果[J].中外医学研究，2017，15（2）：138-140.
[6] 连建安，伍登海，马红梅，等.两种手术治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效比较[J].中华全科医学，2018，16（3）：367-370.
[7] 程廷涛.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（52）：10110， 10113.
[8] 招雄民，肖治宇，李永浩，等.腹腔镜胆囊次全切除术治疗复杂性胆囊炎的临床应用[J].中国医药科学，2016，6（8）：185-187.
论文作者:李飞
论文发表刊物:《健康世界》2019年7期
论文发表时间:2019/8/15
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