马宗贤1 马菊兰2
（1康乐县人民医院 甘肃临夏 731500）
（2康乐县附城镇计划生育服务所 甘肃临夏 731500）
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0087-02
1.临床资料
患者，男，60岁，因“右上腹部疼痛一年余，加剧一日”于2015年12月入院。入院时患者并发恶心、呕吐多量胃内容物，呕吐后腹部疼痛无减轻前来就诊。半日后出现寒战及发烧。查皮肤粘膜无黄染，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。腹部平坦，右上腹部压疼明显，反跳痛阳性，墨菲氏征阳性，右侧腹部触及纵行肿块，推之可活动。化验血白细胞17.1×109/L.中性粒细胞84%，B超示胆囊炎胆囊结石，胆囊壁厚0.5cm，磁共振检查示胆囊巨大，胆囊管有结石梗阻。胆总管无扩张及结石。入院诊断：（1）慢性胆囊炎急性发作（化脓性）。（2）胆囊结石。经积极备术，半日后硬膜外神经组织麻醉下行胆囊切除术，术中见属于肝外型胆囊，胆囊壁呈黑褐色，明显坏疽。胆囊约4×7cm胆囊体部有长2cm胆囊管连接一完整胆囊5×8cm，呈哑铃型双胆囊，均坏疽，腔内均触及数枚结石，完整切除，术后剖开见胆囊腔内多发结石，其中一枚于胆囊管内嵌顿梗阻。测量切除的胆囊标本共5×16cm,病理诊断急性胆囊化脓性炎。部分坏疽。
2.讨论
2.1 胆道先天性畸形很多，书上说的种类不下于二十余种，我基层医院见到的机会好少，今次遇见这种胆囊畸形病例与大家分享。急性坏疽性胆囊炎由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症统称为急性胆石症性胆囊炎。如果炎症仅局限在胆囊黏膜层，只有黏膜充血水肿，称为急性单纯性胆囊炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如炎症涉及到胆囊奎层．胆囊内充满脓液，胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。
2.2 鉴别诊断
本病例应与胆囊癌相鉴别，胆囊癌是胆系最多见的恶性肿瘤。一般认为，结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9%合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计60%～80%，欧美统计为80%～90%。胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散。最常见受累器官是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床上患者一般有长期慢性胆囊炎症状，突然恶化，出现肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸，发烧等。CT表现：直接征象：（1）肿块型：胆囊腔大部分或完全消失，被实性软组织肿胀代替，与肝实质密度相似其分界不清。（2）壁肥厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则性增厚；（3）结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。该病例CT平扫表现：肝内胆管轻度扩张，肝裂增宽；胆囊区可见两个致密影其中最大约为4.3cm×2.2cm左右，肝外胆管部分扩张；肝门区结构欠清晰，上述影像表现相似于胆囊癌CT表现，由于患者自患病以来体弱，没有对该病例进行CT增强扫描，只是结合临床相关检查综合考虑后，通过开腹手术取材送病理检查，结果病理诊断为急性坏疽性胆囊炎，胆石症，虽然CT对胆道系统疾病的诊断有很重要的价值，可为临床治疗方案的选择提供重要的参考。但早期病变CT诊断有困难，有时鉴别起来CT有一定限度。必要时只有通过结合临床相关病史，进行手术取材病理检查才能得出明确的诊断。该病例表现不算典型，但通过结合临床手术治疗取材病理检查才得出准确诊断，值得各位同仁交流学习。
2.3 胆囊结石是普通外科常见病及多发病，萎缩性胆囊炎并结石多见，较大胆囊也多见，此种大小，且双胆囊畸形词见。
2.4 这类病人诊断过程中B超作为一种无创性，可重复性，快速灵活准确的检查手段，为此类病人首选诊断方法。早期可诊断，如无法做到明确，可造影、CT、磁共振、ERCP等检查。此病人B超未见双胆囊，磁共振见胆囊巨大，也未发现时双胆囊。
2.5 治疗
慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊积液、胆囊积脓等均应手术治疗，非结石性胆囊炎可先行中西医利胆消石治疗，反复发作也可切除胆囊，否侧发展成结石性胆囊炎，行手术治疗。
论文作者:马宗贤1,马菊兰2
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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