天津市塘沽区海洋石油总医院ICU 天津 300000
通讯作者：武延红，海洋石油总医院，内分泌肾内科
摘 要 目的探讨高流量温湿化氧疗在ICU气管切开病人中应用的疗效。方法选取我院ICU自2014年2月—2016年1月之间64例气管切开的病人进行前瞻性研究。所有病人均为气管切开后成功撤离呼吸机的患者，将病人随机分为2组，每组32人，分别给予高流量温湿化氧疗和人工鼻氧疗组，观察两组病人在呼吸频率、日吸痰次数、日均痰量、痰液黏稠度、再上机率等方面的差别。结果①两组病人在性别、年龄、ApacheII评分等基础状态上无明显差异（P＞0.05）。②高流量温湿化氧疗组病人呼吸频率、日均吸痰次数、日均痰量、再上机率均低于人工鼻氧疗组（P＜0.05），高流量温湿化氧疗组病人痰液黏稠度较对照组明显稀薄（P＜0.05）。结论在ICU气管切开病人中，高流量温湿化氧疗明显改善临床症状，减少吸痰次数，痰液稀薄易于吸出，显著减少护理工作量，降低再上机率，值得临床推广应用。
【关键词】高流量温湿化氧疗；人工鼻；气管切开；呼吸机
【中图分类号】R245.1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0208-02
气管切开术（Traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术；是抢救危重症患者的重要治疗手段之一。气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复[1]。
而对于已行气管切开的非机械通气氧疗患者，若气道湿化不足可导致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结，致使其排痰不畅、气道阻塞，从而引起肺不张和继发性下呼吸道感染。因此，合理的送氧途径，选择最佳的氧疗方式是我们在临床中值得探索的一个问题。目前传统的氧疗方式为人工鼻氧疗，随着医学认知的进步，高流量氧疗由于其能提供恒定的不同氧浓度的气体、且不受患者呼吸模式的影响的优点，逐渐引起医疗界的重视[2, 3]。本研究收集分组了我院新型高流量湿化氧疗和传统人工鼻氧疗的不同患者，分析了在气管切开中的应用情况及疗效情况，对其在实际中的真正效果做了一综合评估。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2014年2月至2016年1月在我科留有人工气道需要氧疗的患者共64例，其中，男33例，女31例，平均年龄为67.5±2.5岁；均为ICU收治患者。
1.2 氧疗方法
对照组使用传统人工鼻吸氧，氧流量3-6L/min，试验组[4]：运用Fisher＆Paykel 公司的经鼻导管高流量加温湿化正压通气(HumidifiedHigh Flow Nasal Cannula)HHFNC系统—AIRVO2呼吸治疗仪，配合专用带加热丝呼吸管路及专用气管切开管与患者连接，参数设置：温度：37.0℃，吸入氧浓度：0.30-0.40，流量：20-60L/min。观察各组患者吸痰次数、呼吸频率、痰粘稠度并进行数据记录，必要时行机械通气。
1.3 统计学分析
选用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差描述，患者基本情况分析对比和痰液黏稠度分析对比采用χ2检验，日吸痰次数、呼吸频率进行分组配对t检验。以P值＜0.05做为有统计学意义的临界值。
2 结果
2.1 患者分组情况基本特征对比
对收集的本科收治的气管切开患者64例进行了随机分组；分成高流量组和人工鼻组，每组32例。根据分组情况，对组间年龄、性别和ApacheII评分进行了统计学分析。结果表明在高流量组和人工鼻组之间在年龄（65岁为界）、性别（男、女）之间没有统计学差异；ApacheII评分反映急性疾病的严重程度，通过统计学分析，两组之间也没有差异（表1）。数据分析表明，气管切开患者随机分组成功，有利于后续的疗效对比评估。
2.2 吸痰次数和再上呼吸机患者情况分析
分别记录了高流量组和人工鼻组的日吸痰次数和再上呼吸机例数；其中日吸痰次数分别记录24h、48h和72h三个节点，而在上呼吸机例数则以72h小时为节点进行统计。结果表明在24h时，高流量组和人工鼻组日吸痰次数差别不大，分别为11.85±1.07、12.74±1.20，P值大于0.05，没有统计学意义。两组吸痰次数的差异开始于48h，高流量组减少至9.47±1.27；而人工鼻组仍达到了11.53±1.03；两者比较P＜0.05，具有统计学差异。这一现象一直保持到72h（表2）。结果表明高流量组明显减少了气管切开患者的痰液分泌量，改善了呼吸状况。
这一结论也得到了再上呼吸机例数的支持。高流量组再上呼吸机例数仅为1例，而人工鼻组则达到了4例（表2）。表明人工鼻组呼吸改善效果较差。因此，结果说明高流量组能较显著的改善气管切开患者的呼吸状况、减少痰液分泌。
2.3 呼吸频率、痰粘稠度变化分析
接着分析了气管切开患者的呼吸频率、痰粘稠度情况。分别记录高流量组和人工鼻组24h、48h和72h了的呼吸频率、痰粘稠度。结果表明在24h时，高流量组呼吸频率为20.33±0.89，人工鼻组略快于高流量组，为22.45±1.03，但P值＞0.05。48h后，高流量组和人工鼻组呼吸频率分别为18.67±0.95、21.73±0.99，P＜0.05，具有显著的统计学差异（表3）。正常成年人呼吸频率为16～20次，因此结果表明高流量组明显改善了呼吸状况。这一结论也与前述吸痰次数研究结论一致。
痰粘稠度Ⅲ度例数统计表明两者也存在类似的现象。高流量组痰粘稠度Ⅲ度例数在24h、48h和72h后依次由3例下降为1例直至为0，而人工鼻组则依次为6、4、4例（表3）。表明人工鼻组对于痰粘稠度改善不明显。
3 讨论
氧气吸入疗法用于纠正缺氧，提高PO2和SPO2，改善组织缺氧，促进代谢，以维持机体生命活动。气管切开是确保呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，改善呼吸；便于分泌物从气道吸出。但气管切开后破坏了呼吸道正常的解剖结构，气体不经过鼻、口腔加温湿化等处理直接刺激下呼吸道，加之呼吸道水分丢失增多，患者咳嗽能力减弱，气道分泌物不易排出，肺表面活性物质破坏等可导致肺部感染、排痰不畅、缺氧等一系列并发症，影响患者治疗。有研究报道，人工气道建立后气管导管堵塞发生率达14％～43％。合理的气道温化、湿化，能保持呼吸道通畅与气道湿润，有效预防肺部感染和增加患者的舒适感[5]。
高流量氧疗是指提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速，患者吸入气体完全由高流量气体提供，持续持续高流量温湿化氧疗的优点：
1.AIRVO2温湿化氧疗可保证吸入氧浓度（FiO2）稳定，不随患者呼吸状态的改变而改变，而且可调整到远高于普通鼻导管吸氧的水平（最高可达99%），从而能够有效改善氧合，可满足患者自主呼吸的需要。
2.输送的高流量气体可达到主动吸气的最大吸气峰流速，减少了吸气阻力和呼吸作功，从而降低了氧耗。高流量的气体可以产生一定的气道正压，从而对患者自主呼吸起到一定的辅助功能，减少了患者吸气做功。Groves和Tobin[6]报道了高流量氧疗在健康人群中的效果，志愿者接受经鼻高流量氧疗，流量2～60L/min，研究者记录其咽部压力，结果显示志愿者口唇闭合时可检测到一个流量依赖的正压，流量为60L/min 时的平均压力7.4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），而且口唇闭合时咽部压力比张口时更高，差异有统计学意义。高心晶等[7]在研究湿化的高流量鼻导管氧疗在慢阻肺患者脱机中的应用研究中认为，湿化的高流量氧疗在改善氧合、通气等方面有类似无创正压通气的作用。
3. 高流量的新鲜气体可以冲洗呼气末仍残留于解剖无效腔的气体，前者仅含有O2，几乎不含有CO2，这使得在下一次呼吸过程中，吸人的气体更多的含有高流量氧疗传递而来的O2，而较少混杂上次呼气末残留的CO2，减少了生理无效腔，因此，在每分通气量相同的情况下，增加肺泡通气量所占比例[每分通气量=(肺泡气量+解剖无效腔气量)×呼吸频率] ，减少解剖学死腔，提高了肺换气效率，改善通气功能。
4. 强大的温、湿化功能，将外界气体有效温化、湿化到最佳的37℃、44mg/L，减少了热量及水分的损耗，使气道黏膜纤毛保持最佳功能状态，有利于气道分泌物的清除。不少研究报道，采用不同的呼吸道湿化方法，加温湿化的效果最好[8]。2012年美国AARC最新的湿化指南上提出：对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化(1A)，为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34℃-41℃，相对湿度100%(2B)。
本研究发现高流量温湿化氧疗能显著改善气管切开病人临床症状，提供一定的气道正压，减少了吸气阻力和呼吸做功，从而降低了氧耗，改善呼吸及氧合功能；同时具有保护气道功能，减少吸痰次数，痰液稀薄易于吸出，显著减少护理工作量。
参考文献
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[8] Riera J,Perez?P,Cortes?J,et al.Effect?of?high-flow?nasal?cannula and?body?position?on?end-expiratory?lung?volume:a?cohort?study using electrical?impedance?tomography[J].Respir?Care,2013,58(4):589-596.?
论文作者:刘小波，武延红，张莎莎，邢文超
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
标签：流量论文; 患者论文; 气管论文; 呼吸论文; 气体论文; 气道论文; 统计学论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;