杨渤1 钟伟文1 侯存月2
【摘 要】 目的 通过使用脉搏指示持续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）监测仪，观察葶苈大枣泻肺汤对心源性低排高阻型休克患者的影响，探讨其治疗机理。方法 以60例心源性低排高阻型休克患者为研究对象，采用PiCCO进行检测，随机分为实验组及对照组，每组各30例，两组均予去除病因、强心等抗休克基本治疗，实验组在此基础上给予葶苈大枣泻肺汤治疗。3天后，观察两组患者休克指数（SI）、脑钠肽（BNP）、平均动脉压（MAP）、心输出量指数（CI）、全心舒张末容积指数（GEDI）、外周血管阻力指数（SVRI）、血管外肺水指数（EVLWI）的变化。结果 两组患者的CI、GEDI升高，而SVRI、EVLWI、SI、BNP均下降，实验组效果优于对照组（P＜0.5）。结论 葶苈大枣泻肺汤能够明显增加心源性低排高阻型休克患者的平均动脉压和心输出量指数，降低外周血管阻力、血管外肺水，改善患者的血流动力学，最终使得休克指数、BNP下降。
心源性低排高阻型休克是心血管疾病的严重阶段，死亡率高，临床主要表现为气促、浮肿、呼吸困难等，祖国医学认为多是水饮壅盛，凌射心肺引起。葶苈大枣泻肺汤汤是《金匮要略》中记载的一张古方，由葶苈子及大枣组成，组方严谨，具有利水平喘的作用，目前已有部分临床医生将其应用于心源性休克的治疗，并取得一定效果。但其对心源性低排高阻型休克患者的血流动力学影响尚不明确，本研究通过PICCO监测技术，对其机理进行探究，现报道如下。
资 料
作者单位：515011 广东省 汕头市第二人民医院心血管二病区1；515011 广东省 汕头市第二人民医院心电图室2
1．一般资料：2014年9月至2015年10月收住我科60例心源性低排高阻型休克患者为研究对象，其中男31例，女性29例，平均年龄（72.54±6.12）岁。
2．入选标准：1.符合休克的诊断标准，其发病原因为心源性。2.同意使用PiCCO进行监测，且CI＜3.0L/（min?m2），SVRI＞2000 dyn?s?cm-5?m2，血流动力学符合低排高阻特点4. 辨证符合水饮壅盛，凌射心肺的诊断标准。排除标准：1.休克原因为过敏性、感染性、神经源性、失血性等 2.严重的凝血功能紊乱及肝肾功能不全者。
3．研究器材：mindray监护仪（中国迈瑞公司生产，型号：PM-9000Express）；中心静脉导管（益心达公司生产，生产批号315089276）；PiCCO2监测仪（德国Pulsion医疗系统公司生产）；
方 法
1．分组 严格按照随机对照的原则，将入选的心源性低排高阻型休克患者随机分为试验组和对照组，每组各30例，两组患者的一般基线特征、基础疾病基线特征等比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组具有可比性，见表一。
注：*：同组治疗前后比较，P ＜0.05，#：两组治疗后比较，P ＜0.05。
讨 论
心源性低排高阻型休克的本质是泵功能衰竭，微循环出现急性障碍，有效循环血量减少，交感—肾上腺髓质系统强烈兴奋，血管活性胺及调节肽如儿茶酚胺及内皮素等大量释放，代偿性增强心肌收缩力，同时阻力血管选择性收缩以帮助机体恢复循环血量。由于相对有效循环血容量不足，心排量减少，重要的生命器官血流灌注不足和细胞功能紊乱从而出现低排高阻型休克，本研究患者的初始PiCCO监测结果提示心指数下降，外周血管阻力指数升高也验证了这一点。 一直以来，压力指标，如中心静脉压、肺毛细血管契压等被广泛应用于反映心脏前负荷，特别是肺动脉漂浮导管，过去被看做血流动力学监测的金标准。但是大量研究表明，这些指标受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度、胸内压、腹腔压力等多个因素的影响，所以用来评价病人的心功能不为恰当[1]。Lieshout[2]等认为心功能更多的与胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBI）而不是充盈压相关。一些研究也证实CI与ITBI存在相关性而与CVP不存在相关性[3]。PiCCO所提供的CI、GEDI、SVRI、EVLW等监测指标，使心衰患者的血流动力学监测的准确性得到进一步提高[4-5]，这些对稳定生命体征，保证重要器官血流灌注，改善及恢复细胞功能和代谢均具有特殊意义。同时PiCCO还具有创伤与危险性小、操作简单、置管时间长、便于观察护理的特点，更加适用于临床的危重症患者血流动力学监测。
葶苈子水提物能通过抑制压力负荷性心室重构大鼠RAAS和交感神经系统活性, 减少神经内分泌因子AngⅡ , ET, ALD生成而抑制心肌肥大、心室重构,具有直接保护心肌, 抑制心肌细胞纤维化的作用，同时还具有强心、利尿的作用[6-7]。本研究表明在抗休克的基础药物治疗上，使用葶苈大枣泻肺汤通过强心作用能够显著提高心输出量，抑制RAAS系统减少外周血管阻力，同时减少血管外肺水，从而减少病死率[8]，但由于本研究实验时间较短，仍需要临床观察进一步探究长远疗效。
参考文献
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[2]Van Lieshout, Harms M,Pott F,et al. Stroke volume of the heart and thoracic fluid content during head-upand head-down tilt in humans[J] .Acta Anaesthesiologica Scandin-avica,2005,49(9):1287-1292
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[6]郭娟，陈长勋，沈云辉.葶苈子水提液对动物实验性心室重构的影响 [J].中草药，2007,38（10）:1519-1523.
[7]郭娟，陈长勋，顾伟梁，等. 葶苈子水提液对压力负荷大鼠左室心肌及心肌血管周围胶原的影响 [J].中国中药杂志，2008,33（3）:284 -287.
[8]Sakka SG, Klein M, Reinhart K, et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J]. Chest,2002,122:2080-2086.
论文作者:杨渤1,钟伟文1,侯存月2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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