刘补魁
(山西省阳泉市第三人民医院骨一科 山西 阳泉 045000)
【摘要】 观察锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节的临床疗效和并发症的产生原因预防措施，结合106例患者进行分析。
【关键词】 肩锁关节脱位；锁骨骨折；钩钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0120-02
肩锁关节脱位及锁骨远端Ⅲ型骨折是创伤骨科常见损伤，多由于肩部受到直接撞击所致。按照Tossy分型及Neer分型，对TossyⅢ型肩锁关节脱位及NeerⅡ型不稳定型锁骨骨折多主张手术治疗。手术方法主要是恢复肩锁关节正常的解剖位置，并使其周围的稳定结构恢复，在无张力的情况下愈合。自1997年锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端Ⅲ型骨折应用于临床以来，因其诸多优点，得到了广泛应用。但随着临床病例的增加，一些相关的并发症亦显现。我院自2006年5月-2014年9月应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端Ⅲ型骨折106例，现总结分析如下。
1.资料与方法
⒈1 一般资料
106例使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端Ⅲ型骨折患者，男68例，女38例，年龄16～64岁，平均35岁。锁骨远端骨折70例，均为NeerⅡ型不稳定型锁骨骨折，肩锁关节脱位36例，均为对TossyⅢ型肩锁关节脱位。其中30例有合并伤，主要集中在高能量损伤患者。手术时间为伤后3小时～2周。手术时间平均为56分钟，随诊时间为5～20个月。
1.2 手术方法
在颈丛神经麻醉或全身麻醉下，患者取仰卧位，伤肩垫高8cm左右。取肩锁关节上方弧形切口，始于锁骨中外侧，向后弧形延长至肩峰，逐层切开皮肤皮下组织斜方肌三角肌，剥离显露锁骨外侧段及肩锁关节、肩峰。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位者，需去除破损的关节盘及碎骨片。复位骨折或脱位，根据情况适当塑性钢板。肩峰下关节外放置钩钢板，钩尖紧贴肩峰內下缘插入肩峰后方的肩峰下，以直径为3.5mm的螺钉固定钢板于锁骨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于锁骨远端碎骨快难以复位者，尽量减少剥离，不破坏血运，连同周围软组织利用可吸收缝线固定于钢板周围。修复肩锁韧带及肩锁关节囊。对于喙锁韧带完全断裂患者，部分患者予以修复，部分未做处理。缝合三角肌及斜方肌止点。固定完毕，检查肩锁关节活动无异常，骨折端及肩锁关节固定稳固，逐层关闭切口。手术完成。术后颈腕吊带保护患肢3周。术后1周开始渐进的肩关节主动功能锻炼，从小角度的肩关节前屈后伸、外展、上举及旋转开始，4周内避免超关节外展上举和耸肩活动。4周后逐渐恢复肩关节的各方向功能锻炼。
1.3 疗效判定
肩关节功能根据准判Karlsson标准[1]判定疗效。优：患肩无疼痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线显示肩锁关节解剖复位或肩锁关节间隙＜5mm；良：患肩无痛或微痛，肌力中等，肩关节活动度＞90°，X线片显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5-10mm；差：患肩疼痛，并在夜间加重，肌力不佳，肩关节活动度在任一方向皆＜90°，X线显示肩锁关节仍脱位。
2.结果
106例患者均获得随访，切口均一期愈合，术后钢板取出时间为5～18个月，平均11个月，按照Karlsson标准，优80例，良11例，差5例，优良率95.2％,106例患者中出现不同程度并发症，主要为肩痛、异物感、关节活动度受限及肌力下降等。其中2例老年患者取出钢板后发现肩峰下骨溶解。1例患者术后1个月钢板断裂，重新手术内固定后骨折获得愈合。
3.讨论
由于锁骨钩钢板操作简便，疗效确切，在锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者中得到了广泛应用。锁骨钩钢板的作用原理是外侧钩尖沿肩锁关节后缘插入肩峰下，内侧钢板体部通过螺钉固定在锁骨上，利用上抬肩峰，下压锁骨的杠杆作用来复位脱位的肩锁关节及移位的锁骨远端骨折，由于锁骨钩钢板的固定方式不干扰肩锁关节的正常活动，且术中对于骨折端血运破坏少，利于骨折愈合。所以术后可早期功能锻炼。但术后通过随访也发现一定的并发症。
本组患者中有13例患者术后出现肩关节疼痛，但取出内固定后，疼痛基本消失。究其原因可能由于钩钢板插入肩峰下，致肩关节下内容物增多，往往导致肩关节外展，岗上肌腱在肩峰下方滑动时与锁骨钩钢板钩部发生碰撞，产生疼痛 。基于此原因，术中根据患者体型及损伤类型选择合适的钢板，避免锁骨钩钢板钩部过长过厚，同时钢板放置不宜过于偏外，术中根据情况适当折弯钢板，避免过度上抬肩峰与下压锁骨，可有效避免术后关节疼痛及肩峰下骨溶解。早期报道锁骨钩钢板内固定术后关节疼痛发生率高，可能与术者的操作技术及钢板设计不足有关。随着技术的发展，疼痛发生率有减少的趋势。关节僵直与术后缺乏正确的功能锻炼有关，早期功能锻炼能有效预防术后关节僵直。术后拔除引流管后即可开始肩部的旋转、前屈、后伸和小范围外展上举等活动，4周后逐渐恢复各方向正常活动。多数学者认为，术后短期内可正常活动，甚至负重，但功能锻炼需遵循循序渐进的原则，更不能早期负重。本组患者中有1例患者术后1个月出现钢板断裂与患者过早负重，术后2周即从事劳动有关。钢板取除时间，对于肩锁关节脱位的患者，5～6个月即可取除内固定，因5～6个月韧带已达到完全愈合，即使未修复韧带也已达到瘢痕愈合。锁骨远端骨折X线复查显示骨折一旦愈合即可手术取除内固定。早期取除内固定可有效避免肩峰下骨溶解及关节僵直的发生，同时钢板长期留置体内有断裂的可能。本组中有1例患者术后1年半未取内固定，肩关节功能良好。但拍X线片发现锁骨钩钢板钩尖断裂，给手术取除增加了难度。
综上所述，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位是一种疗效确切的方法，术中无需刻意修复喙锁韧带[2]，手术方法简便、有效。但需注意:⑴术中保护和修复斜方肌和三角肌在锁骨上的止点。⑵术中选择合适的钩钢板，避免钩尖过长过厚，必要时预先塑形钢板。⑶术后早期科学的功能锻炼。⑷尽早取除内固定。(5）对于老年患者或骨疏松患者慎用锁骨钩钢板。这样可以有效减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] KarlssonJ.Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromiligament transfer[J],Arch Orthop Trauma Surg,1986.106(1):8.
[2]卢汉生，李金生.陈旧性重度肩锁关节脱位的治疗[J].中华骨科杂志，1990,10（5）：225.
论文作者:刘补魁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：锁骨论文; 关节论文; 钢板论文; 术后论文; 肩关节论文; 患者论文; 远端论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;