（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）
【中图分类号】 Ｒ473 【文献标识码】 B 【文章编号】 1550-1868（2016）6
摘要 目的：探讨造血干细胞移植患者深静脉导管的护理。方法：选取2015年10月至2016年4月本移植中心深静脉导管的84例患者作为本次研究对象，通过对患者实施相应的护理措施，观察患者置管后并发症。结果：84例本组病例中，有2例发生非计划性拔管，其余患者均未发生严重并发症，顺利完成造血干细胞移植。结论：深静脉导管对于血液科恶性肿瘤造血干细胞移植患者意义重大，应加强深静脉导管的护理，减少非计划性拔管率，利于治疗。
关键词：造血干细胞移植；深静脉导管；护理
深静脉置管已广泛应用于临床，尤其是在需要大量输液、输注抗肿瘤药物及危重病人的抢救，它不仅减少了频繁的外周静脉血管穿刺给患者带来的痛苦，并减少了护士的工作量，为临床治疗和护理工作带来了极大的方便，减少了外周血管穿刺的相关并发症，为保证深静脉导管的正常使用，减少深静脉导管的相关并发症，导管护理尤为重要，[1]从而对护理人员的无菌操作也是严格要求的。2015年10月至2016年4月本移植中心共行造血干细胞移植患者84例，所有患者均采用颈内深静脉置管，其中非计划性拔管2例。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组病例84例，其中男53例，女31例，年龄12-64岁，平均年龄35.5岁；骨髓增生异常综合征4例，急性淋巴细胞白血病29例，急性髓细胞白血病27例，慢性粒细胞白血病5例，非霍奇金淋巴瘤13例，多发性骨髓瘤6例。置管时间9-79天，平均置管时间19.70天。
1.2置管方法 导管穿刺均采取右侧静内静脉置管，选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，因为右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管，操作由有经验的具备执业医师资格证的医师完成，穿刺成功后将导管两侧用缝线固定在患者皮肤上，并打双结固定，84例患者均置管成功。
1.3置管材料 采用美国ARROW公司三腔中心静脉导管。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1置管前准备 有医师的医嘱；查看患者血小板计数、出凝血时间、穿刺点皮肤有无异常；征得患者或家属同意，并签署深静脉置管知情同意书；告知患者何为中心静脉穿刺置管以及置管的目的和必要性，告知中心静脉穿刺部位及穿刺过程中可能存在的风险及并发症和相关防范措施，积极答复患者提出的问题，消除患者的顾虑，以争取患者的信任和配合。[2]
2.1.2物品的准备 常规消毒用品、利多卡因、生理盐水、肝素稀释液、深静脉穿刺包、三腔ARROW导管、无菌手套、静切包、无菌敷贴、注射器若干、无菌隔离衣、B超仪、B超探头保护罩。
2.2术中护理
2.2.1环境准备 符合无菌技术原则，严格遵循手卫生制度，穿刺时最大的无菌屏障保护。
2.2.2操作中配合 深静脉置管的操作由执业医师在B超引导下完成，B超引导下穿刺可保证穿刺的准确性，从而提高穿刺成功率，减少并发症，由护理组长协助配合，因此护士应熟练置管流程，患者平卧位，头偏向一侧，充分暴露穿刺周围皮肤，操作中严格无菌操作，严密观察患者的病情，询问有无不适主诉。
2.3术后护理
2.3.1术后宣教 深静脉导管为医用硅胶导管，穿刺后不会影响头颈部活动，翻身活动时，注意保护，以防导管滑出，穿刺点有疼痛及瘙痒等不适时，及时与医护人员联系，切勿用手触碰置管口，输液过程中不可随意调节输液滴速，指导患者保持插管口局部干燥，颈部活动幅度不宜过大，避免折压、扭曲导管，尽量选择健侧卧位休息，以免牵拉引起局部的疼痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆深静脉导管穿刺成功后予无菌纱布压迫置管口，英国施乐辉IV3000透明敷贴外用，三腔导管外露的输液接头肝素帽用无菌纱布包裹固定，2个小时后入住百级层流洁净病房后重新更换敷贴，观察置管口有无渗血渗液，如有渗血继续无菌纱布压迫置管口，如无渗血可直接予IV3000透明敷贴外用（因深静脉置管是在本院专门的静脉置管室完成，所以患者经淋浴后入住百级层流病房需重新更换敷贴，从而尽量减少外带细菌侵入，防止感染。）
2.3.2置管后护理记录 首次穿刺成功后记录置管日期、时间、刻度、部位，导管型号及品牌，置管过程及患者的主诉。
2.3.3置管口皮肤护理 每班观察患者置管口有无红肿、渗血、渗液、压痛、置管刻度、敷贴情况，并做好护理记录。置管处无菌敷贴一般5天更换一次，如出现置管口有红肿、渗血、渗液、压痛情况，敷贴受损或揭开、潮湿、污染等现象，应及时更换敷贴。[3]用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液棉签从置管口开始环形消毒5边以上，消毒范围直径至少大于12cm，待消毒处干燥后无菌敷贴外用，固定稳妥。一旦发现置管口有红肿、压痛情况，立即使用3M Tegaderm? CHG抗菌透明敷贴1657R，其外型设计与稳固舒适型相似，但在透明敷料的中央有一块含2%CHG(洗必泰)的凝胶垫。粘贴到导管和皮肤上以后，此凝胶中含有的2%CHG可释放至皮肤及导管下方，减少穿刺点的皮肤菌落数，减少导管细菌定植，从而有效地抵抗穿刺点感染、预防导管相关血流感染的发生，一般使用该敷贴后3-5天红肿、压痛情况明显好转。一旦有感染迹象早发现、早处理可以明显减少因导管感染而导致非计划性的拔管。本组病例中只有1例因导管感染而非计划性拔管。
2.3.4冲、封管护理 每次静脉输液、给药前必须回抽回血确定导管在血管内，用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；输注血制品、脂肪乳剂、甘露醇前后均用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；持续输液时每12小时用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；输液结束后用0.9%生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，再用肝素稀释液（10u/ml）2-3ml正压封管；每次输液前，用75%酒精棉球包住导管接口用力旋转10次以上进行消毒，肝素帽常规7天更换一次，如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换。
2.4并发症的护理
2.4.1预防导管感染 导管感染是深静脉导管的严重并发症，所以不仅在置管过程中需严格无菌操作，而且需要我们护理人员在日常的导管护理中也应严格遵循无菌操作原则。
2.4.2导管堵塞 如发现导管给药时感觉有阻力，输液速度减慢或停止，无法抽到回血，不能强行冲管，可用尿激酶5000单位/ml溶栓。因此，护理人员在输液过程中应加强巡视，调好滴速，加强正确冲、封管操作。[3]
2.4.3导管移位或滑出 一旦发现导管滑出，立即拔除导管，绝对禁止回送导管，所以为减少导管滑出，要做到妥善固定导管，更换敷贴时动作轻柔，[3]如发现两侧缝线均脱落，及时采取措施。本组病例中发生1例导管移位、反折，导致输液不畅而非计划性拔管。
2.5拔管后的护理
拔管前向患者做好解释工作，拔管操作亦由执业医师完成，拔管后按压穿刺点15-20分钟，穿刺点消毒后予创口贴覆盖，再予美国3M 9546 HP加强型透明敷贴覆盖于创可贴外面，指导患者24小时内不能撕去透明敷贴，否则会有空气栓塞的危险，三天内穿刺点不可接触水，避免感染。
3 小结
深静脉置管不仅给护士日常工作中带来了便捷，也减轻了患者的痛苦，但也存在多种并发症。因此，对留置深静脉导管的患者需实施有效的护理，严格无菌操作，延长患者深静脉留置时间，减少并发症的发生。[4]
参考文献
[1]崔凌燕.深静脉导管临床护理分析（J）.中国医学工程，2016，24(1)： 134-135.
[2]陈小燕，文红英，苟静，等.心胸外科术后深静脉置管138例的护理分析（J）.医学理论与实践，2015，28(1)：117-118.
[3]杨文，石秀英，赵文静.老年危重症患者深静脉置管的护理(J).创伤与急危重病医学，2015，3(3)：177-178.
[4]覃清萍.置入中心静脉导管在普外肿瘤科护理中的应用（J）.中国农村卫生，2015(8)：66.
论文作者:张宁, 严月霞, 许丽炜
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/21
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 并发症论文; 操作论文; 计划性论文; 生理盐水论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;