（攀枝花中心医院神经疾病中心 四川 攀枝花 617000）
【摘要】目的：总结分析原发性舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）的临床表现及显微手术方法，选择最佳治疗手段。方法：回顾性分析我院（四川省攀枝花市中心医院）采用微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）及神经根切断术（rhizotomy，RZT）治疗12例原发性舌咽神经痛患者的临床症状及手术疗效。结果：12例患者中行MVD者8例，RZT者4例，手术后11例患者疼痛均消失，随访1年无复发，1例疼痛减轻，8例MVD患者术后仅出现短暂性眩晕，4例RZT患者术后3例出现暂时性眩晕，声音嘶哑、饮水呛咳，3个月内恢复，１例咽喉部不适及阵发性干咳。结论：显微血管减压术（MVD）是治疗原发性舌咽神经痛的可靠方法，并发症少，效果肯定；行RZT术后易出现短暂性后组颅神经受损症状。
【关键词】锁孔；原发性舌咽神经痛；血管减压术；神经根切断术
【中图分类号】R767.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0045-03
Under the keyhole microscopic nerve surgical treatment of primary glossopharyngeal nerve pain clinical analysis
Tang Shujun, Wu Ke, Wei Jianbo, Yan Kekun.
【Abstract】Objective To Summary analysis of glossopharyngeal nerve pain (glossopharyngeal neuralgia, GPN) of clinical manifestation and microsurgery method, choose the best treatment.Methods Analyzed from sex (panzhihua. Central hospital) with Microvascular decompression (Microvascular decompression, MVD) and rhizotomy (rhizotomy, RZT) in the treatment of 12 cases of patients with idiopathic glossopharyngeal nerve pain clinical symptom and surgical curative effect.Result MVD 8 cases, 12 patients boc RZT 4 cases, the pain of 11 cases were disappeared after the surgery, follow-up of 1 year without recurrence, 1 case of pain relief, 8 patients with MVD after only a brief vertigo, 4 cases of RZT temporarily 3 cases postoperatively in patients with vertigo, voice hoarse, water choking cough, restored within 3 months, 1 case of throat discomfort and paroxysmal cough.Conclusions Micro vascular decompression (MVD) is a reliable method in treatment of idiopathic glossopharyngeal nerve pain, fewer complications, effect; Line RZT with transient group after cranial nerve damage symptoms.
【Key words】Lock hole; Idiopathic glossopharyngeal nerve pain; Vascular decompression; Rhizotomy
原发性舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）是一种发生在舌咽神经分布区域（咽部、扁桃体区、舌根）的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质与三叉神经痛相似，但较为少见，发病率低[1]，我科于2011年1月至2015年1月共收治原发性舌咽神经痛患者12例，均行显微手术治疗且取得良好效果，现汇报如下。
1.对象与方法
1.1 一般资料
本组12例中男性4例，女性8例，左侧8例，右侧4例，年龄35～75岁，平均59.2岁，病程1～12 年，平均6.8年，首发症状为一侧耳心、咽部、软腭、扁桃体区阵发性痛12例，1例为单纯外耳道及耳后疼痛。
1.2 纳入患者依据：
（1）发作性的一侧耳心、咽部、软腭、扁桃体区电击样、刀割样疼痛；（2）疼痛可自行缓解；（3）行头颅MRI扫描及行茎突正位片排除有无占位压迫、茎突综合征等继发性舌咽神经痛可能；（4）行地卡因试验阳性患者。
1.2 手术方法
所有纳入患者均采用侧俯卧位，全身麻醉，取耳后横切口，长约4cm，开骨窗直径1.5*1.5cm，外侧缘需暴露至乙状窦边缘，显微镜下“十”字形切开硬膜并悬吊，缓慢释放枕大池脑脊液，待小脑组织明显塌陷后使用脑压板轻抬小脑组织，首先辨认舌咽神经及迷走神经，舌咽神经一般为一根且较迷走神经粗大，常单独由蛛网膜包裹，外观上呈白色，迷走神经呈灰色，然后探查舌咽神经根和迷走神经根丝进入脑干区（REZ），于迷走神经外上方锐性剪开蛛网膜，充分松解其与舌咽、迷走神经间的黏连，仔细寻找责任压迫血管，将其充分游离后，以合适大小Teflon棉片垫于脑干和责任血管间，将其推移离开REZ，对于REZ无责任血管压迫时电灼并切断舌咽神经根部以及迷走神经根上部的1.2根细小根丝，常规关颅，仔细严密缝合硬脑膜，在最后缝合硬脑膜前用温生理盐水冲洗灌注术区，防止术后低颅压及颅内积气，对不能严密缝合之硬膜使用人工硬脑膜或止血明胶等严密粘合，对乳突开放者需使用骨蜡严密封闭，防止脑脊液漏。
2.结果
2011年1月至2015年1月我院共对12例纳入标准患者行MVD或RZT手术，12例患者中行MVD者8例，RZT者4例，手术后11例患者疼痛均消失，随访1年无复发，1例疼痛减轻，8例MVD患者术后仅出现短暂性眩晕，4例RZT患者术后3例出现暂时性眩晕，声音嘶哑、饮水呛咳，3个月内恢复，１例咽喉部不适及阵发性干咳。
图2
图1及图2为同一左侧舌咽神经痛患者术前MRTA，箭头所指为压迫舌咽神经责任血管。
3.讨论
1910年Weisenburg首次记录并提出舌咽神经痛病症是由小脑脑桥角肿物引起的，1921年Harris最早叙述了原发性的舌咽神经痛且首次应用了吞咽神经痛这个术语[2]，原发性GPN的病因和发病机制至今尚不完全清楚，包括复杂的环境、社会和心理因素，HITOTSUMATSU[3]等认为后组颅神经根部缺乏髓鞘，压迫后引起短路机制才会产生舌咽神经痛，目前公认的病因主要是血管压迫，舌咽神经、迷走神经脱髓鞘改变等，国内有报道[4-6]，患者舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫后舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚、粘连，蛛网膜病检示：蛛网膜增殖、变厚，瘢痕形成，部分有钙化灶，从而说明蛛网膜粘连性病灶也是引起舌咽神经痛的重要病因。自Harris命名舌咽神经痛以来便使用各种各样的方法用于治疗舌咽神经痛，包括药物和手术，舌咽神经痛的药物治疗使用卡马西平或加巴喷丁[7]，而治疗原发性舌咽神经痛的手术治疗分歧在于选择MVD手术或RZT手术，1927年，Dandy提出疼痛复发的原因与迷走神经和舌咽神经根之间存在交通有关，从而确立了舌咽神经+迷走神经上部根丝切断治疗舌咽神经痛的手术方式[8]，该术式是一种传统手术，治疗效果确切，牺牲神经的功能达到止痛的目的，部分患者会留下后组颅神经受损症状，术后出现患侧舌根及咽部麻木等并发症，1977年，Iaha和JannettaL[9]提出可以应用MVD治疗原发性GPN并取得满意疗效，该术式的最大优点在于合乎生理，能保留神经的功能，我院对近4年的12例患者进行分析认为，对于考虑原发性舌咽神经痛的患者，首先行头颅MRI扫描及行茎突正位片排除有无占位压迫、茎突综合征等继发性舌咽神经痛可能，行MRTA了解神经有无舌咽神经受压情况，术前通过影像学技术确定责任血管与神经、脑干的关系对于提高MVD的疗效、减少副损伤具有重要意义，3D-TOF-MRA可显示脑神经REZ与周围血管的关系，是目前 HFS病因诊断的最佳影像学检查方法，对术前了解病因及制定手术方案有着重要的临床指导意义[10，11]，另行地卡因试验进一步明确诊断，手术方式的选择根据术中探查具体情况而定，就我院手术结果分析：
（1）显微血管减压术（MVD）是治疗舌咽神经痛的可靠方法，舌咽神经属感觉性颅神经，其REZ不仅限于神经根出脑干区附近，可涉及脑池段全长，因此减压应做到脑池段神经根全程减压，而且并发症少，效果肯定，如无明显责任血管压迫或减压效果差可行舌咽、迷走神经根选择性部分切断术，但术后易出现短暂性后组颅神经受损症状。
（2）舌咽神经痛显微手术治疗过程中，首先是要正确辨识舌咽与迷走神经，我们的体验是：舌咽神经一般为一根且较迷走神经粗大，常单独由蛛网膜包裹，外观上呈白色，迷走神经呈灰色。
（3）结合本组病例，由于舌咽、迷走神经位置相对表浅，手术显露不困难，所以采用锁孔手术充分释放脑脊液后即能满意显露该区域神经血管，减少手术创伤，缩短手术时间，达到微创理念的目的。
（4）对于选择手术方式：①如有明确责任血管压迫REZ时应行MVD；②如无明确责任血管压迫REZ时应行舌咽、迷走神经根切断；③结合本组病例讨论：MVD8例，RZT4例，如果责任血管压迫不明确或虽有明确血管压迫但由于各种原因无法做到满意减压时，需行MVD＋RZT。
（5）结合本组病例及手术体会，我们认为熟练的显微神经外科技术和三叉神经痛MVD手术经验及对桥小脑角区解剖熟悉程度是手术治疗舌咽神经痛的基础，同时正确选择手术方式（MVD或RZT）是治疗GPN的可靠方法。
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论文作者:唐树军,吴科,魏剑波,鄢克坤
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/10/31
标签：舌咽神经论文; 迷走神经论文; 原发性论文; 手术论文; 患者论文; 血管论文; 神经论文; 《医药前沿》2017年10月第30期论文;