长沙市中医医院（长沙市第八医院） 湖南长沙 410100
1 病例报告
患者 女 42岁 因下腹痛14+年，发现腹壁肿块5+年于2018年3月7日入院，2000年孕足月在当地市妇幼保健院行剖宫产术，2004年无明显诱因出现经行下腹痛，症状逐渐加重月经周期规律，经量正常。2013年无意间扪及右侧原剖宫产切口上方腹壁下一肿物，直径约3cm，质地硬，无触痛，未予重视，未行特殊检查及治疗。肿物逐渐增大，2018年1月当地市妇幼保健院B超提示腹壁肿块增大至73X40mm，考虑子宫内膜异位可能，其他待删，遂就诊于本院，妇科检查：右侧腹壁剖宫产瘢痕上方可扪及一70X50mm的囊实性肿物，表面凹凸不平，边界清，无压痛。辅助检查：血红蛋白95g/L，Ca125：55.7U/mL，我院妇科B超提示子宫腺肌症，肝胆胰脾+泌尿系+子宫附件B超未见明显异常。患者于2018年3月9日在全麻下行腹壁肿物切除术，术中见肿物大小7X8X5cm，累及皮下脂肪、筋膜、腹直肌，部分深达腹膜，完整切除腹壁肿物见肿物为囊实性，形态欠规则，多房改变，部分囊腔囊内液清亮，部分为紫蓝色糟脆组织，探查子宫稍大，双附件外观无异常。术中冰冻切片示：（腹壁）上皮源性肿瘤，切面多房囊性，囊内壁衬覆柱状上皮细胞，灶性上皮增生活跃。术中与患者家属沟通病情，暂行腹壁肿物切除术，腹直肌前鞘缺损大，予疝补片修补。术后筋膜下留置球囊负压引流管，术后24小时拔除。石蜡切片结果示（腹壁）上皮源性肿瘤，肿块7X4.5X3cm，肿瘤呈多房囊管状，肿瘤细胞为鞋钉细胞和透明细胞，结合临床与免疫组化标
记符合透明细胞腺癌。免疫组化结果：NapsinA（+），CK7（+），MC（+），CR（-），WT-1（-），P53（+），Ki67（15%+），CKpan（+），Vimentin（+），EM
A（+），CD68（-），CD10（间质+），PAX8（+），CAIX（-），SMA（-），CA125（+），ER（-），PR（+），CK20（-），
CDX-2（-）。术后第7天复查血常规Hb81g/L，电解质常规正常，术后第9天，腹部伤口II/甲愈合，患者及家属要求上级医院进一步治疗，术后继续跟踪随访该患者至上级医院病理切片会诊后建议进一步手术，患者及家属拒绝，口服中药观察，今年6月当地医院行可疑患者病灶转移，已在当地人民医院行放化疗。继续随访中。
2 讨论
腹壁子宫内膜异位症恶变是妇科罕见恶性肿瘤，国内现存现存多为个案报道。
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2.1腹壁子宫内膜异位症恶变的发病机制 目前内异症恶变发病机制尚不明确，多数子宫内膜异位恶变患者既往有下腹部经腹手术史，其中以剖宫产手术后最常见[1]，近年来有腹腔镜下子宫内膜异位囊肿术后发生子宫内膜异位恶变的报道[2-3]。目前主要推测原因为医源性手术操作致子宫内膜细胞异位致腹壁，发生种植，浸润最终转化成恶性[4]。本文患者则有剖宫产手术病史。
2.2腹壁切口内异症恶变诊断标准 术后组织病理诊断为金标准。诊断按Sampan[5]提出的诊断标准及Scott[6]的补充诊断，共以下4条：（1）同一腹壁组织中恶性肿瘤组织与内异症组织同在；（2）内异症与恶性肿瘤有类似的组织学类型；（3）排除转移性恶性肿瘤；（4）有内异症到恶性肿瘤的过渡组织。
3 治疗及预后
临床一旦怀疑腹壁切口子宫内膜异位恶变应及时手术，尽可能切除干净局部病灶，行根治切除术扩大手术范围，术后配合放化疗。术后腹壁缺损可行人工补片或皮肤移植行腹壁重建术。截止发稿笔者共查阅国内外腹壁子宫内膜异位恶变病例文献16篇，其中5篇国内文献。有腹部手术史3例，余为剖宫产手术史。7例预后不详，8例随访12-60月不等无复发，1例术后死于肺转移。
本文作者：韩小梅 女 主治医师 长沙市第八医院妇产科 QQ邮箱851255874@qq.com 地址：湖南省长沙市长沙县星沙大道22号 长沙市第八医院 妇科。
通讯作者：徐珊珊 女 主任医师 妇科主任 长沙市第八医院妇产科
参考文献：
[1]赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：28-31
[2] Uysal A，Mun S，Taner CE.Endometrioma in abdominal scars：case reports of four cases and review of the literature[J].Arch Gynecol Obstet，2012，286（3）：805-808
[3] Wang PH，Juang CM，Chao HT，eta1.Wound endometriosis：risk factor evaluation and treatment[J].JCMA，2003，66（2）：113-119
[4] Kang J，Baek JH，Lee WS，et al.Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis：a single center experience[J].Arch Gynecol Obstet，2013，287（2）：301-305
[5] Sampan JA Endometrial carcinoma of the ovary arising in cndometrlal tissue ofthat organ，Arch surg．1925，10：1.
[6] Scott RB Malignam change in endometrlosis．Obstet Gynecol，1953，2：283-289.
论文作者:韩小梅,徐珊珊,刘莉丽,余建
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/30
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