杨枫
第四军医大学西京皮肤医院 陕西 西安 710032
【摘 要】痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，文中强调痤疮辨证要根据症状反应，从整体出发，辨证论治。痤疮之发病，多与情志相关，其病以厥阴、少阳、太阴多见，以合病并病多见。文中列举了柴胡桂枝干姜汤、四逆散合当归芍药散、小柴胡汤合当归芍药散治疗痤疮的3个验案，以供同道参考。
【关键词】痤疮；经方；医案
【中图分类号】R275.9【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-231-01
痤疮【1】是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，以面、胸背部的粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿为主要表现，愈后可遗留瘢痕，具有一定的损容性。与祖国医学中的“肺风粉刺”相类似。祖国医学【2】认为本病总由内热炽盛，外受风邪所致，多从肺经风热、湿热蕴结、血瘀痰凝等辨证施治。但在临床中，痤疮的辨证往往超出这些范围，或兼有其他证候，现分享一些笔者运用经方治疗痤疮的验案。
案1 患者女，29岁，因“面部丘疹、脓疱3年”就诊，患者面部散在红色丘疹，部分中央可见脓疱，以双颊为著，少许色素沉着及凹陷性小瘢痕，口苦，心烦易怒，眠差，纳可，大便日一行，食冷易腹泻，月经正常，经前皮疹加重，舌淡红，边有齿痕，苔黄，脉弦。辨证为少阳太阴合病，方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡12g，桂枝9g，干姜9g，天花粉12g，黄芩9g，生龙骨、生牡蛎各15g，白芍9g，茯苓15g，炙甘草6g。14剂。
二诊：面部丘疹、脓疱明显减少，无口苦，睡眠改善，食冷腹泻无明显缓解，舌淡红，边有齿痕，苔黄，脉弦，上方干姜调整为12g，继服14剂。
三诊：面部丘疹、脓疱消退，遗留少许色素沉着斑，睡眠可，二便正常，食冷腹泻明显改善，服上方期间月经来潮，经前新发丘疹、脓疱较前明显减少，舌淡红，苔薄白，脉细略弦，上方去天花粉，黄芩减为6g，再服14剂，余症皆消。随访半年无新发丘疹、脓疱。
按：本案为上热下寒，六经辨证为少阳太阴合病，方用柴胡桂枝干姜汤加生牡蛎、茯苓。二诊时诸症皆减，唯里寒不减，故加大干姜用量以增温中之功。三诊时热已不显，而脉仍细略弦，故去天花粉，减黄芩用量，再服半月，余症皆消。
案2 患者女，23岁，因“面部丘疹、脓疱1年，加重2月”就诊，患者面部较多红色丘疹，少许丘脓疱疹，以口周及双颊为著，口干，手足凉，月经周期正常，量少，痛经，经前乳房胀痛，大便不成形，2-3次/日，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。六经辨证为厥阴太阴合病，方用四逆散合当归芍药散加减：柴胡12g，枳实9g，白芍12g，炙甘草6g，当归9g，川芎9g，茯苓15g，白术15g，泽泻9g。14剂。
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二诊：面部少许红色丘疹、丘脓疱疹，较多色素沉着斑，大便不成形1-2次/日，口干不显，舌淡胖，齿痕，苔白，脉弦细。续服前方，14剂。
三诊：面部皮疹减少，少许色素沉着斑，手足凉较前改善，无口干，大便顺畅，1次/日，舌淡，苔白，脉弦。上方去泽泻，继服14剂。
四诊：面部皮疹消退，少许色素沉着斑，自诉偶有新发丘疹，手足凉不显，大便正常，服上药期间行经，经前乳房胀痛较前改善，量可，无痛经，舌淡苔白，脉弦略滑。继服上方14剂。
五诊：服上药期间无新发皮疹，手足温，大便正常，舌淡红，苔白，脉滑，停药，嘱调情志，少食辛辣、生冷、油腻、甜食。随访半年，月经正常，无经前乳房胀痛及痛经，皮疹无反复。
按：本案为阳气内郁而不得外达，兼有脾虚失运，营血亏虚，六经辨证为厥阴太阴合病，方用四逆散合当归芍药散加减。三诊时皮疹减轻，脾虚改善明显，而湿邪不显，故去泽泻。五诊诸症皆消。
案3 患者女，30岁，因“面部丘疹、脓疱、结节4年”就诊，患者面部较多红色丘疹，少许丘脓疱疹、结节，以双颊为著，口干，平素易怒，眠差，月经周期正常，经前皮疹加重，痛经，有血块，大便偏溏，2-3次/日，有黄褐斑，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦略细。辨证为少阳太阴合病，方用小柴胡汤合当归芍药散加减：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，炙甘草6g，当归12g，川芎9g，茯苓15g，白术15g，泽泻9g，白芍9g，赤芍12g，生姜3片，大枣4枚。14剂。
二诊：面部皮疹减少，用药期间月经来潮，痛经减轻，仍有血块，大便成形，2-3次/日，余症同前，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦。继服上方14剂。
三诊：面部仍有红色丘疹，无脓疱、结节，黄褐斑较前变淡，大便2-3次/日，成形，睡眠改善，无口干，舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦。去泽泻，14剂。
四诊：面部少许红色丘疹，少许色素沉着斑，黄褐斑同前，睡眠可，大便正常，舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦。继服上方14剂。
五诊：面部仍有少许皮疹，黄褐斑明显变淡，服上药期间行经，经前新发皮疹较前明显减少，痛经明显减轻，无血块，舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦滑。因患者拒绝再服汤药，而改为口服中成药红花逍遥丸。继服半年后，偶有少许新发丘疹，经期正常，痛经缓解。
按：本案患者就诊前曾口服3月中药，方用多为清热解毒、活血化瘀之品，效不佳，且出现腹泻。就诊时六经辨证为少阳太阴合病，方用小柴胡汤合当归芍药散加赤、白芍，以柔肝、活血止痛。三诊时脾虚症状明显改善，湿邪不显，故去泽泻。五诊时诸症轻微，患者对继续口服中药汤剂表示抵触，故改为中成药红花逍遥丸，虽未完全治愈，但是口服中药汤剂期间症状明显改善，治疗有效。
以上列举3例痤疮验案，说明痤疮辨证不能拘泥于传统思路，要根据症状反应，从整体出发，辨证论治。痤疮之发病，多与情志相关，其病以厥阴、少阳多见，而又因生活饮食习惯不良及大量苦寒药物的不当应用，就诊时患者常伴有太阴病证，以合病并病多见。这些只是笔者临证时发现的一些规律，对临床治疗仅供参考。
参考文献：
[1]张学军.皮肤性病学.第8版.M北京：人民卫生出版社，2013:175
[2]杨志波,范瑞强,邓丙戌.中医皮肤性病学.M第1版.北京：中国中医药出版社，2010:215-217
作者简介：杨枫（1984-），男，陕西西安，医学硕士，住院医师，主要从事皮肤性病临床工作。
论文作者:杨枫
论文发表刊物:《系统医学》2016年11期
论文发表时间:2016/9/23
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