江苏省常州市武进人民医院耳鼻咽喉科 213002
【摘 要】目的：探讨难治性鼻出血在鼻内镜下治疗疗效。方法：回顾性分析35例经前、后鼻孔填塞、水囊压迫等传统方式难以控制的鼻出血患者的临床资料。 结果：35例患者均在鼻内镜下行电凝或局部填塞压迫治疗，其中1次治愈25例，2次治愈9例，1例经鼻内镜下电凝及填塞治疗2次后无效，仍出血。术后随访3-6月，除1例少许涕中带血，1例鼻腔干燥，其余均无严重并发症，总体有效率94.28%。结论：鼻内镜下电凝或局部填塞压迫治疗难治性鼻出血，具有视野清晰、创伤小、止血部位准确、并发症少、病人痛苦轻、安全、可靠等优点，符合现在微创手术特点。
【关键词】鼻内镜；难治性鼻出血；治疗
难治性鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一，病因较复杂，该病变通常具有出血部位隐蔽、出血量大，经常规鼻腔填塞止血效果差特点。若不及时处理则会因严重出血而引起失血性休克，甚至死亡可能[1]。但随着鼻内镜技术发展成熟，双极电凝及高分子可吸收止血材料的应用，大大提高了难治性鼻出血的治愈率。现将我科自2009年--2014年收治的35例难治性鼻出血患者治疗体会如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2009年--2014年在我院耳鼻咽喉科收住入院治疗的35例难治性鼻出血患者，其中男性23例、女性12例；年龄最小者32岁、年龄最大者78岁；除1例双侧鼻腔出血外、其余34例均为单侧性鼻出血，其中伴有高血压病史患者15例。排除标准：排除鼻腔鼻窦良恶性肿瘤、外伤性鼻出血、血液病、凝血功能障碍者。
1.仪器设备：进口STORZ 0°及30°鼻内镜、复方利多卡因、脑棉、双极电凝系统、枪状镊、吸引器等配套手术器械、可吸收止血海绵、膨胀海绵、凡士林纱条等填塞材料。
1.3方法：患者均取平卧位，一般采取局麻，对于手术不配合躁动，或者出血量大者可在全麻下行鼻内镜下检查与治疗。在鼻内镜引导下，逐步抽出鼻腔填塞物，并置入复方利多卡因棉片，必要时可在下鼻甲前端、鼻中隔前端、中鼻甲中后端黏膜下注射少量利多卡因以增强麻醉效果。抽出棉片后用吸引器吸净鼻腔内凝血块，并按照从下至上、从前至后顺序逐步检查鼻腔内可疑出血部位，重点检查嗅裂区、鼻腔顶部、中鼻道中后端、下鼻甲外侧壁中后端。对于出血部位明确，单纯给予鼻内镜下双极电凝止血，不予以鼻腔填塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对怀疑可能为中鼻道中后端、下鼻甲外侧壁中后端、下鼻道穹窿部黏膜出血者，可给予中鼻甲、下鼻甲骨折后内移以扩大检查操作治疗空间，检查治疗后给予复位。对怀疑为嗅裂区或鼻腔顶部出血者，可考虑将中鼻甲骨折后外移或将鼻中隔内移后以扩大手术视野、操作范围。而对于出血部位较深，鼻内镜下虽能见出血点，但鼻内镜下双极电凝操作困难者；或是出血范围大致明确，但不能明确出血点者，难以实施有效电凝，宜行鼻内镜下鼻腔局部填塞或电凝填塞联合治疗。
1.4疗效评定[2]：以治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血为治愈标准。
2.结果
35例经常规鼻腔填塞难以控制的难治性鼻出血患者，鼻内镜下电凝、填塞1次治愈25例，2次治愈9例，1例鼻内镜下电凝及填塞治疗2次后仍出血经家属要求转上级医院，术后随访3-6月，除1例少许涕中带血，一例鼻腔干燥外，其余未有明显不适症状，出血侧鼻腔未再次出血，总体有效率94.28%。
3.讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一，病因较复杂，而难治性鼻出血因出血部位隐蔽、出血量大，常规止血方法治疗效果差，若不及时处理会出现严重并发症。鼻腔血供主要来自颈外动脉和颈内动脉系统。鼻出血以中老年人患者居多，其中大多伴有高血压、冠心病等内科疾病。而老年人常因鼻腔黏膜萎缩致鼻腔干燥及血管裸露、血管舒缩性差、或者长期服用抗凝剂等原因，故出血机率大大增加。而传统止血方法有：前后鼻孔填塞、化学烧灼、激光、微波等。但对于难治性鼻出血患者，由于出血部位隐蔽、出血量大，常规治疗方法往往很难奏效。而随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下电凝或者填塞止血，为难治性鼻出血的治疗提供了很好的手段。重点检查嗅裂区、鼻腔顶部、中鼻道中后端、下鼻甲外侧壁中后端、下鼻道穹窿部、鼻中隔中后端黏膜等隐蔽位置，需要操作者操作轻柔、耐心细致检查。若检查时恰好处于出血期，则沿着血流方向逆行查找出血点行电凝治疗即可。若检查时恰好处于出血间隙期，则在重点检查部位检查有无局部黏膜突起或火山口样突起，必要时吸引器吸引刺激再次出血以行治疗。对于出血部位不明确者，需要足够耐心、反复多次鼻内镜检查，期间需做好患者与患者家属的解释工作。而本文中1例行2次电凝治疗患者，则是由于患者在多家医院反复行鼻腔填塞而出现鼻腔黏膜糜烂渗血，与真正原发出血部位混淆所致。1例转院患者后经外院手术证实为蝶窦腔前壁血管瘤所致，其发病机制不明。
综上所述，鼻内镜下难治性鼻出血患者电凝治疗或局部填塞治疗，具有止血部位明确、止血效果好，黏膜损伤小、术后并发症少、患者痛苦小、安全、可靠等优点，符合现在微创手术观念，为难治性鼻出血的诊治提供很好的手段。
参考文献：
[1]刘素芬，王风荣，严重鼻出血160例临床分析.[J].山东医药2005，45（12）：56.
[2]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.[J]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362.
论文作者:郑君,张佳庆,顾玲
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/18
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