贵州省习水县人民医院 喻泽君
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７１【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
关键词 护理病历 质量分析 护理管理
护理病历是病历的重要组成部分，是患者住院期间护理过程的原始记录，是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。也是护理质量水平的真实反映。还是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一。规范的护理记录不仅能为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，也为各医保及价格管理部门提供了合理收费的凭证。如何在护理记录中注入法律意识和维权意识，提高护理病历质量，我院对近一年来的300份护理病历中存在的问题进行了分析研究，探讨质控的对策，实施后收到了良好的效果，现报告如下。
1 一般资料与方法
300份病历来源 150份为各科室终末病历的回顾性分析。150份为全院在架病历，进行严格的干预质控。
2 护理病历存在问题分析
2.1 重视程度不够 部分护士认为书写护理病历浪费时间，没必要详细记录，怕麻烦，法律意识淡泊，未引起足够重视。
2.2 护理病历书写不规范
2.2.1 由于护理人员知识水平参差不齐，病历存在语言不精确，不使用医学术语，口语化现象。由于粗心，记录存在有缺项、错位，漏签字等现象。
2.2.2 记录与病人的病情、诊疗常规不符，缺乏准确性 一旦病人不满意进行投诉时，医务人员很难找出与这些后果相关的依据，使自身陷入极其被动的状态。因为欠缺准确性，会在医保和物价部门检查中出现收费项目与记录不匹配，而造成违规收费，受到处罚。
2.2.3 记录缺乏连贯性，前后内容不连贯 患者有病情变化时无护理措施记录，给予了护理措施后又无效果评价，术前术后记录不连贯，转入和转出不连贯，有的记录不及时，存在时间上的漏洞和漏记现象。
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2.2.4 记录缺乏真实性 未实际观察病人，编造记录内容，或照抄上一班的记录。
2.2.5 与医疗记录存在差异 有医嘱无护理执行情况，病人入院时间、治疗或用药时间与医生病程记录不相符。
2.3 资料收集不全面 收集资料的场所、病人的状态、护士的沟通表达能力等均会造成护士收集的资料不全面，最终对病人的评估会不准确。
3 质控对策
3.1 提高认识 通过组织学习相关法律法规知识，讲解有关因护理病历记录缺陷而造成的纠纷或事故的事例来提高护理人员的意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。培养护士严肃、认真、细致的工作作风和实事求是的科学态度，强化护理病历书写质量的责任意识感。
3.2 把护理病历的规范书写和容易出现的问题列入专题讲座，上岗一批培训一批。
3.3 加强专业知识学习，提高护理病历记录水平 加强专业理论知识学习以增加临床知识储备，为提高护理病历书写打好基础。同时，需要提高评判性思维能力，护士在思想上的敏感度和学识水平的高低，会表现在对患者病情变化的判断能力上，学识丰富者能从患者细微的病情变化中发现危险信号，而知识缺乏者常忽略一些重要信息。
3.4 掌握方法，正确收集资料 资料收集贯穿于护理工作全程，不能仓促完成，认真观察，准确掌握患者第一资料信息，是写好护理病历的前提。护士要深入病房，不能凭主观想象来记录，也不能沿袭上一班记录，入院评估单不能够要求护士立刻完成，在本班次完成即可。
3.5 护理病历应按时间、进程记录 护理记录贯穿患者住院全过程，强调对护理过程客观有效观察，连续动态就行护理评估和效果评价。突出专科特点。体现患者不同阶段的健康教育。
3.6 加强医护交流 护理记录与医疗记录存在差异时，主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源误差而产生，应主动找医生核实，避免医护记录存在差异。
3.7 制定模版 护理部根据护理病历书写规范制定单项护理病历记录电子模板，每个模版怎样填写均发放医院内网上，便于护士随时参照学习。总体以表格内选择打钩或选项的形式来简化书写。
3.8 不断完善护理病历书写的质控标准
3.8.1 体温单部分 要求眉栏页码齐全；入院、手术、分娩、出院、死亡的日期和时间准确，格式正确；体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数无漏记错记，记录位置正确。
3.8.2 医嘱部分 看长期医嘱和临时医嘱是否执行，执行时间是否正确，是否有相应的执行记录和签字。
3.8.3 护理评估单和护理记录部分 各种评估单的项目填写是否齐全；专科评估与患者的病情、症状体征是否相符，有无相应的指导同意书及家属签字；护理记录单记录内容是否齐全，患者发生病情变化是否记录，执行特殊医嘱后有无记录；护理计划是否动态齐全，护理措施是否跟进得当；是否体现有全程健康指导内容。
3.9 实行奖惩机制 由护理部制定详细的考核标准和奖惩措施。规定科室质控小组随时进行自查，每月护理部进行抽查考核，得分多的给予奖励，得分少的给予惩罚，以促进护理人员更加重视护理病历书写，提高病历质量。
4 小结
我们通过150份终末护理病历回顾性检查，对存在问题进行了的系统分析，探讨得出了质控干预方法，再按此质控方法对150份在架护理病历进行干预，最终查出的缺陷大大减少，说明此质控方法有效。护理病历是护理活动有价值部分的体现。需要护理人员不断加强业务学习和专项培训，管理者层层质控，更需要护理人员在护理活动中恪守职业道德，按规定认认真真书写，坚持科学性、真实性、规范性、及时性、完整性及医疗文书同步性，这样才能有效提高护理病历书写质量。
参 考 文 献
（1）曲维香，张海燕，如何书写护理病历【M】。北京：煤炭工业出版社，199+：1-5
（2）陈彩芳，林庚声，陈惠英，等，护理病历书写过程中存在的问题与对策【J】.中国病案，2005，6（11）：12
（3）雷荣兰，唐伟，加强终末护理病历质检提高护理病历质量，护士进修杂志，2014：22（11）2052-2053
论文作者:喻泽君
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
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