1 天津市医科大学 300070；2 天津市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 300121
【摘 要】目的 对阻塞平面为腭咽部的OSAHS患者UPPP手术前后ApneaGraph的结果进行分析，评估手术疗效，为上气道测压技术的应用提供客观依据。方法 选择准备进行悬雍垂腭咽成形术的患者，术前先进行腭咽平面压力的测定并与睡眠呼吸监测结合开展同步整夜监测，术后6个月、1年再次进行相同的监测，对两组数据进行比较和统计学分析，对比分析观察患者的食道压力的变化及各项相关指标，并同步比较患者的主、客观疗效。结果 患者术后6个月及1年复查AG及PSG，与术前各项指标对比分析发现，发生呼吸暂停时最大平均食道压力、低通气最大平均食道压力、呼吸事件时最大呼吸努力、呼吸努力次数、AHI及最低血氧均得到明显改善。术前、术后差异均有统计学意义（p<0.01)。结论 ApneaGraph适用于临床，具备了便携PSG的功能，能够协助定位诊断OSAHS患者的阻塞部位，对手术适应症的选择具有重要的指导意义。
【关键词】悬雍垂腭咽成形术；睡眠呼吸暂停；阻塞性；压力测定
【Abstract】Objective In view of the blocking plane for palatopharyngeal ministry of OSAHS patients before and after UPPP surgery ApneaGraph comparing with the results of esophageal pressure analysis，evaluation of surgical curative effect，provide objective basis of the application of the AG technology.Methods Choose patients that ready to UPPP surgery，on preoperative ApneaGraph and Polysomnography over the corresponding period，，and the AG and PSG were applied to compare two groups of data and statistical analusis 6 month and 1 year later to contrast analysis of the observation in patients with esophageal pressure change and the related indicators，and synchronization of the patient's subjective and objective curative effect.Results 6 months and 1 year postoperatively in patients with review respective of AG and PSG，compared with the preoperative data，the maximum average esophageal apnea occurs low pressure，the maximum average esophageal pressure ventilation，respiratory events best breathing，breathing haxd times，AHI and LSa02% were obviously improved.Preoperative and postoperative differences were statistically significant（p < 0.01).Conclusion ApneaGraph is applicable to clinical，and have the function of the portable PSG.It can help blocking parts of the localization diagnosis of OSAHS，and has mportant guiding significance to the selection of surgical candidates.
【Key words】 Uvulapalatepharyngoplasty；Sleep apnea；Obstructive；Pressure measurement
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS)是睡眠呼吸障碍性疾病中最有代表性的常见病、多发病，人群发病率为2％~4％[1]，是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气。通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁出现血氧饱和度下降，进而出现白天困倦、注意力不集中等症状，并可能诱发高血压、冠心病、代谢性疾病等多器官多系统损害[2]。目前公认的三大致病因素为上气道解剖结构异常导致的上气道阻塞、上气道扩张肌肌张力异常以及呼吸中枢调节功能异常。OSAHS通常是多个解剖部位阻塞后共同作用的结果，上气道多部位受累是 OSAHS患者咽腔阻塞的特点，其中腭咽部是最常见的阻塞部位[3]。UPPP手术是目前最常用的治疗方法，但主要针对口咽部狭窄，而对舌后区阻塞却无能为力。如果患者在手术前不能确定准确的阻塞部位，即使有再完美的解决阻塞平面的外科技术，也难以达到预期的治疗目的.近年来，国内外开始尝试应用便携睡眠监测阻塞定位仪（Apnea Graph，AG )进行OSAHS患者阻塞平面的定位诊断，可以快捷地分析结果，能对阻塞性睡眠呼吸暂停的患者作出定性及定位诊断，而且能弥补其他清醒状态检查的不足，提高阻塞平面定位的准确性[4，5]。2013年06月 至 2015年05月间我们选取112例UPPP手术患者，比较和研究OSAHS患者腭咽成形术前后AG各项指标的变化以及与各项指标的相关性，提高正确判断阻塞平面的能力，有助于预测手术疗效。
资料与方法
1 临床资料
回顾性分析2013年06月 至 2015年05月间我科行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、且资料完整完成随访的病例共112例，其中男97例，女15例，年龄38~60岁，平均45岁。术前全部患者经多导睡眠监测检查和AG检查，符合OSAHS诊断标准且阻塞平面为腭咽平面，进行常规专科检查、ESS问卷调查、清醒期电子鼻咽镜及颈部软组织CT检查，考虑到患者阻塞部位以腭咽平面为主，行标准化悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplast，UPPP )手术。
2 便携睡眠监测阻塞定位仪（Apnea Graph，AG )
AG200（MRA公司，英国）由主机、测压管组件、血氧饱和度组件、数据采集卡和软件分析系统组成。测压管直径2mm，含有2个压力传感器、金属标记和2个热敏传感器。当金属标记marker位于腭弓游离缘最高水平时，两个压力传感器PO和P2分别位于食管内和软腭游离缘下方的口咽部，可测量食管内压及口咽部压力的变化，两个热敏传感器T1和T0分别位于鼻咽和下咽，测量经鼻和经口气流的变化，结合压力和气流变化可以判断每次呼吸事件的性质和阻塞平面。
3 手术方法
本组病例常规鼻腔表面麻醉后经鼻插管，全身麻醉满意后，首先常规剥离切除双侧扁桃体及咽部两侧松弛的部分粘膜以扩大口咽腔有效截面积，用电刀分别于悬雍垂两侧行倒“U”型切口，切开软腭粘膜后钝性分离，再切除粘膜下部分脂肪组织，沿悬雍垂两侧切开软腭粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余的粘膜及组织，完整保留悬雍垂处粘膜及肌肉，如该患者悬雍垂较长（垂直长度> 1 cm)，可做悬雍垂部分切除并成型术。双侧扁桃体窝和软腭粘膜分别分层对位缝合，尽量保留并对位粘膜以利于伤口的愈合。以不损及腭肌、腭帆提肌、悬雍垂肌并尽可能扩大腭咽距为度。
部分患者为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及重度低氧血症，术后送ICU监护6-12小时，清醒后拔管。部分重度睡眠低氧血症者（睡眠时最低血氧饱和度<70% )，术前接受持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗1周~2周，术后2周后接受1个月~3个月不等的CPAP治疗。
4 术后随访和疗效评价
在悬雍垂腭咽成形术后6个月及1年接受AG及PSG复查时，112例患者口咽部压力、呼吸暂停时食道压力、低通气时食道压力、呼吸事件时呼吸努力、呼吸努力次数、AHI、血氧饱和度术后均得到不同程度的改善。
5 统计方法
采用SPSS 13.0进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验数据分布的正态性，符合正态分布的计量资料以 ±s表示。比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
112例患者术后随访≥1年。患者本人白天困倦、注意力不集中等症状明显改善，大部分同眠者（99/112，88%)认为鼾声改善乃至完全缓解。手术显效定义为AHI<10次／h且较术前下降>50％，显效率82.1％（92/112)。术后出现腭咽关闭不全8例，于术后3~6月内恢复正常。术前、术后6个月及1年BMI、AHI、血氧饱和度、ESS评分、鼾声评分及血氧饱和度低于0.90的时间占总睡眠时间百分比（CT90%）参数比较见表1，AG各指标分析见表2。患者BMI术前、术后差异无统计学意义，AHI、SaO2、ESS评分、鼾声评分、CT90%、口咽部压力、暂停Pes及低通气Pes术后较术前均有明显改善，P<0.05，具有统计学意义。
注：暂停Pes为呼吸暂停时食道压力，低通气Pes为低通气时食道压力，呼吸努力为发生呼吸事件时间内为克服吸气阻力，患者吸气驱动力反射性地增强，为软件自动分析。呼吸努力次数为每次发生呼吸事件的时间段内压力波动次数，为人工分析。
讨论
由于监测仪器及测量标准的不同，OSAHS在国内各地的发病率高低不同[6]。但无论如何，随着生活水平及饮食习惯的改变，OSAHS已经是我国发病率较高的疾患。
OSAHS的发生受多种因素的影响，最根本的是与上气道形态的改变和功能发生的异常密切相关，一切可能导致鼻、咽和喉腔任何部位狭窄的原因都可列为OSAHS的致病因素[7]。而其中最常见的原因则是上呼吸道的解剖性狭窄和局部软组织的塌陷。在上气道中，鼻咽及喉咽部均具有骨性或软骨性支架，而口咽部则缺少相应的支撑，由软组织构成的软性管道，具有一定的塌陷可能。另外，口咽部软腭、悬雍垂、扁桃体等，都可能因患者的不同而发生肥大和增生，从而造成局部的狭窄。在睡眠时，多数气道扩张肌的活力都将下降[8]，与此同时，肺被动性的扩张使整个呼吸道处于负压状态，口咽部由于缺乏支撑，可因负压作 用而造成局部软组织塌陷[9]，造成腭咽部的狭窄。
对于这部分OSAHS患者，UPPP手术一直是国内外公认的首选治疗OSAHS的手术方法，而未经明确定位的手术疗效一直较低，非选择性UPPP手术疗效维持在38.3%-69%左右[10]。因此，准确定位OSAHS患者上气道狭窄的阻塞部位成为了指导手术治疗的关键。传统的纤维内镜、X线头影定位测量、颅脑CT、MRI及上气道CT检查均为清醒期形态学检查[3]，难以完成睡眠状态下患者气道压力的测量。
而上气道压力测定可协助进行OSAHS患者夜间上气道压力变化研究，是因为其可以整夜监测并且与呼吸时间同步记录，弥补了上气道CT等形态学检查的不足，一些研究显示用上气道测压筛选患者能提高手术成功率[11]。Suzuki等[12]研究认为上气道压力的测定参数对评价OSAHS患者睡眠相关阻塞性呼吸事件中呼吸状态的严重性有一定的意义，Demin等[13]研究显示上气道压力测定能够评价OSAHS患者睡眠中上气道阻塞的部位及变化，正常呼吸和呼吸暂停之间吸气压峰值的不同可以说明OSAHS的严重程度。罗伟等[14]在对比便携式睡眠监测定位仪（AG）和多导睡眠监测（PSG）检查后分析结果显示，两者的AHI有高度的相关性。付忠良[15]等在研究AG指导OSAHS手术及术后疗效评价时也侧重于选则腭咽平面压力作为OSAHS患者UPPP手术疗效的预测指标。
在悬雍垂腭咽成形手术后6个月及1年接受AG及PSG复查时，112例患者手术前后AG及PSG各项指标综合对比分析发现，各项指标均得到不同程度的改善，表明AG不仅便携，结合传统的形态学检查还能够准确定位患者的阻塞部位，为患者制定更为合理与个性化的手术方案，可以作为手术疗效的一项预测指标在鼾症患者的术前辅助制定手术方案、评估术后疗效。
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天津市局级课题：悬雍垂腭咽成形术后腭咽平面压力的变化（编号：2013KY28）
1 天津市医科大学（300070)
2 天津市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（300121)
通信作者：刘吉祥，主任医师.Email：jixiangliu6@hotmail.com
论文作者:牛林,杨相立,王林 张鹏 许丽萍 刘吉祥（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/19
标签：悬雍垂论文; 患者论文; 呼吸论文; 术后论文; 睡眠论文; 气道论文; 压力论文; 《航空军医》2016年2期论文;