傅晓燕 梅竹
上海市同济大学附属同济医院 上海 200065
摘要：目的 探索结构式家庭治疗（structural family therapy，SFT）对注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）儿童认知行为功能的影响。方法 选择混合型ADHD儿童40例为研究组，接受结构式家庭治疗，在入组时和SFT结束后一个月，采用Conners父母症状问卷（PSQ）和威斯康星卡片分类测验（WCST）分别评定其行为和认知功能，并与对照组的40名健康儿童进行比较。结果 研究组在SFT治疗后，Conners父母症状问卷各因子得分显著下降，与治疗前比较差异有统计学意义（p<0.05），显示患儿品行问题、学习问题、心身障碍、焦虑，冲动-多动，多动指数得分明显减低。威斯康星卡片分类测验各项得分与治疗前比较显著下降（p<0.05），与对照组比较完成分类数和完成总应答数差异无统计学意义（p>0.05），但其余各项指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 结构式家庭治疗能有效改善ADHD儿童的异常行为，提高其部分认知功能，有待于继续探索和方法改进，为不断优化儿童ADHD的综合干预措施提供依据。
关键词：结构式家庭治疗；儿童；注意缺陷多动障碍；认知行为功能
Abstract objective：To explore the influence of structural family therapy（SFT）on behavior and cognitive function of children with attention deficit hyperactivity disorder.Methods：Choosing forty mixed type ADHD as study group to receive structural family therapy.The study group’s behavior and cognitive function were assessed by Conners Parent Symptom Questionnaire（PSQ）and Wisconsin Card Sorting Test（WCST）on admission and one month after the end of SFT．In addition，a comparisons were carried out between the study group and the other group of forty healthy children.Results：The study group after SFT treatment，Conners parent symptom questionnaire factors had a overall decrease on behavior，learning problem，psychosomatic disorder，anxiety factor，impulsivity –hyperactivity，hyperactivity index，which demonstrate significant differences（p<0.05）.The Wisconsin Card Sorting Test scores decreased significantly，there was significant difference compared with before the treatment（p<0.05），and compared with the control group categories control number and the total responses number，there was no significant difference between them，all the other indicators showed significant difference（P<0.05）.Conclusion：SFT could effectively improve the abnormal behavior of children with ADHD，and improve the cognitive function partially，which required further exploration and improving method，provided the basis to optimize comprehensive intervention measures of children with ADHD.
key words structural family therapy；children；attention deficit hyperactivity disorder；cognitive and behavior function
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童最常见的心理行为问题，主要特点是注意力不集中、活动过多和行为冲动，对个人及家庭和社会造成极大伤害。ADHD是儿童发育个体与环境动态相互作用的结果，不良的家庭环境和养育方式使儿童容易出现注意力不集中和多动症状。结构派大师Salvador Minuchin开创的结构式家庭治疗理论和技巧，成功解决了由不良家庭结构造成的许多问题。目前临床上ADHD的治疗主要以药物治疗加行为治疗为主，并取得较好的疗效，但长期的药物治疗有一定的副作用，往往不被家长所接受。近年来国际研究进展已充分显示，结构式家庭治疗（structural family therapy，SFT）有助于改善ADHD患儿的行为和认知功能，但国内罕见报道。本研究探索对于已明确诊断ADHD，但不愿意接受药物治疗的患儿进行SFT治疗的的方法与疗效，为不断优化儿童ADHD的综合干预措施提供依据。
资料与方法
研究组选择2012年6月-2015年1月在上海市同济医院儿童心理门诊，参照ADHD诊断标准[1]，确诊为ADHD的患儿40例，均为混合型ADHD。男性30例，女性10例；年龄7～12岁（平均9.2岁）。入组标准：符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）中ADHD的诊断标准；IQ>70；排除躯体疾病、器质性精神障碍及其他精神障碍；未接受任何精神药物及其它治疗方法。对照组选择上海市小学2～6年级，年龄在7～12岁的健康儿童40例，其中男28例，女12例，平均年龄9.1岁。对照组与研究组在性别、年龄、年级方面的差异均无显著性。排除患有躯体疾病和精神疾病者。
研究方法：①采用自编问卷进行社会心理因素调查，包括儿童姓名、性别、年龄等一般资料及父母文化程度、家庭经济状况、父母的婚姻关系等。②研究组40例患儿进行结构式家庭治疗（SFT），每2周1次，共6次。每次邀请患儿、父母或参与患儿抚养的主要家庭成员参加，每次治疗时间为90分钟，由受过SFT专业培训的治疗师主持，治疗期间不给予任何药物及其它治疗方法。收集首次访谈记录、家谱图以及每次家庭治疗的详细记录。③SFT第1～2次治疗：治疗师与家庭成员建立良好的关系，进入家庭了解家庭成员之间的互动模式[2]，将患儿的问题带入家庭，让家庭充分意识到患儿的病症是整个家庭失功能部分的外在表现。SFT第3～4次治疗：打破原有家庭结构，通过现场挑战家庭，对家庭的结构、家庭子系统的支持程度进行评价。SFT第5～6次治疗：重建家庭系统的交流规则，调整父母与儿童之间模糊不清的界限，清晰的界限既能维持儿童与父母间的互动，又能将儿童排除在父母的子系统之外，从而进一步完善父母子系统功能，改善夫妻关系、亲子关系，改变每个家庭成员的行为和认知结构，使得ADHD儿童的症状减轻。
评估工具：① Conners父母症状问卷（Parent Symptom Questionnaire，PSQ）[3]由患儿的父母评定。包含48个条目，采用0～3四级评分。包括品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数等6个因子。分数越高反映上述异常情绪和行为问题越严重。② 威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）[4]采用电脑人机对话方式，电脑屏幕上方出现4张模板作为刺激卡．中央出现l张应答卡是根据不同的形状，不同颜色和不同的数量随机出现的卡片，要求被试者根据4张刺激卡模板对应答卡进行分类，测试时不告诉被试者分类的原则，只告诉其每一次选择是正确还是错误。主要记录完成分类数、错误应答数、完成总应答数、正确应答数、完成第一个分类所需应答数、持续性错误数、持续性应答数、概念化水平应答数共8个指标。在入组时和SFT结束后一个月，采用Conners父母症状问卷（PSQ）和威斯康星卡片分类测验（WCST）各进行一次评定。
统计分析 用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，两组间计数资料取X2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为显著差异有统计学意义。
结果
一般情况：研究组男30例，女10例，年龄7-12岁（平均9.2岁）；对照组男28例，女12例；年龄7-12岁（平均9.1岁）。研究组和对照组儿童性别、年龄比较差异无统计学意义（χ２=0.25，P=0.617）。两组家庭父母文化程度，经济状况、父母的婚姻关系比较差异无统计学意义（P>0.05）。
研究组SFT治疗前与对照组PSQ、WCST各项指标的结果比较，显示研究组PSQ各项因子品行问题、学习问题、冲动-多动、多动指数得分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），心身障碍、焦虑与对照组比较差异无统计学意义。研究组WCST各项指标完成总应答数、完成第一个分类所需应答数、错误应答数、持续错误数和持续性应答数得分均高于对照组（P＜0.01），而其完成分类数、正确应答数和概念化水平应答数得分均显著低于对照组（P＜0.05），见表1、表2。
讨论
注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的儿童行为障碍，主要表现为注意力分散、活动过多和冲动行为。ADHD的发生、发展和转归都与家庭有很大的关系[5]，不良的家庭环境和父母教养方式易使儿童出现多动症状[6]。ADHD儿童家庭较正常儿童家庭存在更多问题，父母及家庭对儿童行为问题的发生起关键作用，家庭的参与对改善ADHD儿童的行为症状和学业问题有较好的效果。
结构式家庭治疗由结构派大师 S Minuchin 在60年代开创结构式家庭治疗理论和技巧，它的理论的三个核心概念是家庭结构、子系统和界限[7]。重点是帮助家庭建立家庭互动平台，治疗师进入家庭系统帮助其成员改变他们的结构，通过改变和重塑子系统，改变每个家庭成员的行为和认知结构，使得家庭进行良好的沟通。ADHD儿童家庭中存在家庭成员边界不清，情感纠结引发家庭冲突，儿童受到父母情绪的影响会造成神经兴奋性增加，从而出现冲动、多动、注意力不集中等症状。儿童受自尊和不安全感的驱使，希望能得到他人的关注，也会表现出多动行为甚至攻击行为。本研究Conners父母症状问卷（PSQ）显示ADHD组品行问题、学习问题、冲动-多动、多动指数，心身障碍、焦虑因子得分与对照组比较明显增高，通过结构式家庭治疗后的PSQ各因子得分明显减低，与治疗前比较差异有统计学意（p<0.05）。治疗师通过帮助父母之间进行有效的沟通和表达，使其原有的冲动反应变为理性的反应，让孩子学会以理解、共情的态度，学会换位思考，以改变不良的家庭互动模式。通过家庭访谈，帮助父母与孩子建立边界，打破儿童通过适应不良的多动行为来唤起关注的模式，重塑健康的家庭功能。通过家庭行为契约，帮助孩子学会遵守规则，促进良好行为形成，控制不良行为发生。ADHD组SFT治疗后PSQ各项因子与正常对照组比较差异无统计学意义，说明SFT可以改变ADHD儿童的行为问题，使ADHD的症状减轻。
威斯康星卡片分类测验（WCST）主要可反映额叶认知功能，完成分类数、错误应答数、持续性应答数反映认知和认知转移能力。概念化水平反映抽象概括和概念形成的洞察力，持续性错误数反映脑额叶功能损伤。ADHD儿童与对照组WCST的结果比较显示，完成总应答数、完成第一个分类所需应答数、错误应答数、持续错误数和持续性应答数得分均高于对照组，而其完成分类数、正确应答数和概念化水平应答数得分均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（p<0.05），表明ADHD儿童的认知转移能力、抽象概括能力、概念形成的洞察力不足，提示ADHD儿童存在认知功能损害，支持ADHD儿童可能存在额叶功能缺陷的观点。通过SFT治疗后ADHD组WCST各项指标均有明显改善，完成分类数，正确应答数和概念化水平应答数得分上升，而完成总应答数、完成第一个分类所需应答数、错误应答数、持续错误数和持续性应答数得分下降，说明SFT治疗可以改善ADHD的认知功能，可能是ADHD的认知功能与多动症状群有关联[8]，多动症状减轻认知功能也随之有所改善。SFT治疗后与对照组比较WCST完成分类数和完成总应答数无显著差异，其余各项指标正确应答数、错误应答数、持续性错误数、持续性应答数等与对照组比较均有显著差异，SFT可以提高ADHD儿童的认知功能，但与对照组比较部分认知功能并未恢复到正常水平。
本研究主要是针对不愿意接受药物治疗的患儿进行的SFT，SFT治疗后能有效改善ADHD儿童的异常行为，使ADHD的症状减轻，同时也提高其认知功能，但部分认知功能并未恢复到正常水平，尤其是认知转移能力和抽象概括能力。额叶功能的损害很难仅仅通过SFT治疗恢复至正常水平，有待于继续探索和改进方法，可以考虑延长SFT治疗的疗程，或同时配合药物治疗和行为治疗，加强认知功能训练等方法，对ADHD儿童进行综合干预，由家长，老师，医生的共同努力，帮助患儿处理其所面临的各种问题，以利于进一步提高疗效，为不断优化ADHD儿童的干预措施提供依据。
参考文献：
[1]American Psychiatric Association．Diagnostic and statistical manual of mental disorders．DSM一Ⅳ[M]．Washington，DC：American Psychiatric Association，2000．
[2]Melissa Cousino，Rebecca Hazen，Amy Yamokoski，etal.Parent participation and physician-parent communication during informed consent in child leukemia[J].Pediatrics 2011 December；128（6）：e1544-e1551.
[3]张作记．Conner’s儿童行为问卷[J]．中国行为医学科学杂志（行为医学量表手册），2001；10：212.
[4]刘哲宁.Wisconsin卡片分类测验的临床运用[J].国外医学精神病学分册，1999．26（1）：6-9．
[5]Hurt EA，Hoza B，Pelham WE.Parenting family loneliness，and peer function in boys with attention deficit hyperactivity disorder[J].J Abnom Psycho，2007，35（4）：543-555.
[6]黄桂仙，李辉，基于家庭动力学的儿童注意缺陷多动障碍干预研究，重庆电子工程职业学院学报，2014，23（1），96-98.
[7]梅竹.结构式家庭治疗对改善注意缺陷多动障碍儿童家庭环境研究[J].中国儿童保健杂志.2013，21（4）：401-404.
[8]Reeve W V，Schandler S L.Frontal lobe functioning in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder[J].Adolescence，2001，36（144）：749-765.
作者简介：傅晓燕，性别：女，学历：大学本科，出生年月：1967.8，籍贯：浙江，职称：副主任医师，研究方向：儿童心理，单位：上海同济大学附属同济医院儿科。
论文作者:傅晓燕, 梅竹
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/19
标签：答数论文; 儿童论文; 家庭论文; 认知论文; 家庭治疗论文; 多动论文; 结构式论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;