昆明同仁医院ICU 650228
【关键词】高血压脑出血；发病率
本文收集我院2011年8月-2015年6月脑出血住院病人314例，其中死亡51例，现就死亡病例回顾性分析病因，报道如下。
1 临床资料
资料以国际疾病分类ICD-10为标准，以第一诊断进行统计，不包括外伤性脑出血，病例均经头颅CT证实明确诊断。51例中男35例（68.63%），女16例（31.37%），男：女=2.19：1。年龄38-83岁，平均 63.49岁。其中40岁以下4例（7.84%），40-50岁9例（17.64%），51-60岁13例（25.49%），61-70岁19例（37.25%），大于71岁以上6例（11.74%）。春季发病11例，夏季发病6例，秋季发病21例，冬季发病13例。情绪激动紧张发病11例，活动状态发病16例，静息时发病5例，饮酒后发病5例，其他原因或无明显诱因发病14例。一级有4例，二级有7例，三级31例，四级有9例。基底节区出血19例（37.25%），脑叶出血10例（19.61%），丘脑出血8例（15.69%），其中共破入脑室系统16例，脑室铸型5例；脑干出血7例（13.73%），小脑出血5例（9.80%），蛛网膜下腔出血2例（3.92%）；其中多发脑出血8例。有高血压病史者17例，既往无高血压病史，但发病时血压高于正常者有5例。高血压合并既往卒中史者有8例，合并2种以上疾病史者有7例；高血压合并心血管疾病史者有6例，合并糖尿病史者5例，合并呼吸系统疾病者有3例。并发脑疝36例（70.56%），肺部感染5例（9.80%），心源性猝死及心功能衰竭4例（7.84%），上消化道出血3例（5.88%），多器官功能衰竭3例（5.88%）。
1.2 方法：除脱水降颅压、保护脑细胞、防治并发症等常规治疗外，病例中有7例行开颅血肿清除术，去骨辦减压术；有10例行颅内血肿碎吸术，其中侧脑室穿刺引流术6例。
1.3根据1998 年中华医学会脑血管专题学术会议关于高血压脑出血病情分级标准：一级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫；二级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫；三级中度昏迷，完全性偏瘫，病侧瞳孔散大；四级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变。出血量按多田氏公式计算，出血量（ml）=π/6×长×宽×层厚，基底节出血量20-110ml，脑叶出血量40-105ml，丘脑出血量15-70ml，破入脑室未计量，脑干出血3-15ml，小脑出血量12-25ml。
1.4 统计学分析：采用SPSS13.0软件进行统计学处理及分析，资料采用X2检验，组间比较用t检验，P＜0.05为差异统计学意义。
2 结果
发病24小时死亡有13例，发病3天内死亡有9例，发病4-7天死亡有16例，8-12天或大于12天有13例。
3 讨论
脑出血是指原发非外伤性脑实质出血，是临床上常见的脑血管病，占全部脑卒中的10-30%[1]。在51例死亡病例中，年龄越大病死率越高，这与机体抵抗力降低，应激状态耐受性下降有关，同时老年人常伴有其他脏器疾病，是并发症和多器官衰竭发生率高的潜在因素。男女构成比，男：女=2.19：1，统计学上有差异（P<0.01）。本组资料显示，秋冬季发病率比例较高，可能与寒冷季节可兴奋交感神经系统，血管收缩引起血压波动，脑动脉血管顺应性差等原因有关，也可能与气压、气温的剧烈波动有关，与文献一致[2]。本组病例27例为情绪激动或活动时发病，考虑可能与脑血流供需发生急剧变化和去甲肾上腺素及儿茶酚胺等缩血管物质增多促发脑出血有关。本组资料中，很快出现意识障碍，评分4分的有9例，多在3天内死亡，病死率极高，与其他组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。意识障碍的水平是大脑损伤程度的具体体现之一，可作为判断病情及预后的一个重要指标。
脑干出血容易致死，颞叶出血容易致死，可能与颞叶与自主神经调节及维持生命机能有关。脑叶及基底节出血破入脑室预后不佳，可能与血液充填脑室使脑脊液循环严重受阻，脑疝形成有关[3]。本病例中病人有高血压基础疾病占33.33%，发病时血压升高占9.80%，显示高血压是脑出血的主要原因，与文献报道一致[4]。长期血压高，脑内小动脉痉挛，管壁局部缺氧，血浆渗入内膜，血管壁增厚变性，发生纤维素样坏死或血管壁微动脉瘤形成。当病人情绪激动，活动或气候骤变时血压波动，变性的血管容易破裂，一支小动脉破裂出血，压迫周围组织引起临近多处穿通动脉壁变性坏死和破裂出血，聚集成较大血肿。脑出血发病1周中以脑疝为主要死亡原因，1周后多死于肺部感染，消化道出血等各种并发症。本组病例中行开颅血肿清除术和微创手术的共17例，分析死亡原因与手术时机、血肿清除程度、术后再出血，易合并多器官功能衰竭等有关。
总之，高血压脑出血的预后，与患者年龄，出血部位，出血量，原发病及并发症关系密切，年龄大，出血量大，出血部位越接近中线，原发病重，发病开始意识障碍重预后往往差 积极治疗、预防和减少上述可控引起高血压脑出血死亡因素的发生，以提高生存率。
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参考文献：
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慢性硬膜下血肿复发一例诊治体会
严志涛 张青郡 刘晓静 马龙梅 霍福娟 李艳君
河北省深州市医院外科 053800
【摘 要】慢性硬膜下血肿，多发生于老年人，发生率约占颅内血肿的10%，临术表现以颅内压增高为主，表现为慢性过程，钻孔冲洗引流术是治疗首选治疗方法〔1〕。慢性硬膜下血肿复发率较高，手术方式有多种。
1.病历简介
患者王某，男，81岁，于2014-07-19因左侧肢体活动不利10天入院。无意识改变，无言语障碍，无恶心呕吐，无抽搐及尿便异常。头部CT是右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，左侧额内顶部硬膜下积液（少量）。患者半年前有头部外伤史，三个月前因相同症状及体征入院，头部CT示也显示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。完善相关检查，择日行右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后平卧位，保持头部低位。术后患者偏瘫症状逐渐消失，72小时后复查头部示原右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿完全消失，给予拔管。切口拆线后患者出院。查体：生命体征平稳，神清，言语流利，左侧中枢性偏瘫。左下肢病理征阳性。心肺腹无异常。本次入院后，考虑患者为慢性硬膜下血肿复发，完善术前相关准备后次日于全麻下行开颅血肿清除，术中见血肿腔膜质硬肥厚，外膜与硬膜粘连致密不易分离。内膜贴于蛛网膜上，易于剥离。切除血肿腔内膜，边缘达内外膜交界处，创面严格止血后，缝合硬脑膜，骨瓣复位，分层缝合头皮各层。血肿腔留置硅胶管引流，待创面无出血后拔管。术后随访一年无复发。
2.讨论
2.1 机理 慢性硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，好发于50岁以上老年人，起病隐袭，绝大数都有轻微头部外伤史，发病时间长短不一，一般在1个月，亦有更长时间的。尤以老年人额前或枕后着力时，易撕破桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。血液引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，为期较久的血肿其包膜又因血管栓塞、坏死、结缔组织变性而发生钙化以致长期压迫脑组织促发癫痫，加重神经功能缺失〔2〕。
2.2影像学检查 颅脑CT 扫描不但能提供准确诊断而且能从血肿的形态上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周，血肿的期龄平均3.7周时呈高密度，6.3周时呈等密度，至8.2周时则为低密度。对于等密度时期血肿，MRI 更具优势，信号对比明显，形态特异，鉴别诊断十分容易〔3〕。
2.3治疗
2.3.1首次发作性慢性硬膜血肿 手术钻颅引流是首选方法，疗效满意，预后良好，且手术简单、安全、经济。双孔冲洗时，高位孔放软管于血肿腔中，勿插入脑皮质，低位孔引流血肿腔内液及血块。用温生理盐水反复冲洗血肿腔至流出液清亮。然后从低位孔放粗橡胶管从切口旁戳孔引出，固定引流管并夹闭，严密缝合切口。调整头位使高位孔处于最高位，以利排净血肿腔内所有空气，注满生理盐水，拔出冲洗管，严密缝合。这样即可以避免脑皮层受刺激诱发癫痫或寒战，又可以防止气颅。
2.3.2复发性慢性硬膜下血肿
2.3.2.1骨瓣开颅血肿清除术 全麻下手术打开骨瓣后，硬膜上切一小口，缓慢放出积血，剪开硬膜，血肿外侧壁与硬膜黏在一起翻开，仔细剥离切除内膜。血肿腔内置管引流。创面止血，缝合硬膜，复位骨瓣，缝合头皮。术后处理同钻孔引流术。引流管视引流情况2-4天拔管。也有采用处理血肿外膜，或同时处理内外膜的手术方法，但切缘须注意确切止血〔4〕。
2.3.2.2 额颞部小骨窗开颅，切开硬脑膜，并悬吊硬膜。切除血肿外膜，切缘予以双极电凝止血。血肿腔反复冲洗，吸引，减少了包膜受血肿炎性刺激的机会，改变了渗血的内环境，避免血肿的复发。〔5〕
2.2.2.3单纯抽吸引流治疗复发性慢性硬膜下血肿 用静脉穿刺针于上次手术骨窗处斜形穿刺抽液，通过输液管接引流瓶持续外引流。此技术基于的理论基础是，CSDH本身有一种阻止再出血的反馈机制存在。外科治疗的目的只需要减少血肿体积，缓解颅高压即可〔6〕。
2.3.3术后治疗 引流管接无菌闭式引流瓶，低位放置。患者头低脚高位，利于血肿腔缩小，脑组织膨起。术后常规抗炎、止血、充足补液，老年人要特别注意液体滴注速度，以防心衰。3～5 d后复查颅脑CT，若脑组织大部膨起，无内出血即应拔管，插管处头皮缝合2针以防进气和感染。
3.体会与结论
治疗慢性硬膜下血肿及复发性慢性硬膜下血肿，手术方式很多，具体采用采用哪种手术方式最合适，要依术者手术经验决定，也需要大宗病历对各种术式的检验才能明确，笔者认为对于首次发作的慢性硬膜下血肿，钻颅引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法；血肿较大的复发性慢性硬膜下血肿可采用大骨瓣开颅血肿清除术，血肿较小的复发性慢性硬膜下血肿可采用小骨瓣开颅血肿清除术；对于发病时间较短的血肿可采用 单纯抽吸引流术。总之治疗复发性慢性硬膜下血肿要结合患者临床情况而定。
参考文献：
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论文作者:吴倩希,李丽3
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：血肿论文; 脑出血论文; 硬膜论文; 高血压论文; 脑室论文; 手术论文; 病例论文; 《航空军医》2015年11期供稿论文;