湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410007
摘要：目的：对神经介入术中脑血管痉挛（CVS）的发生原因与处理方法进行分析，探讨神经介入术中严重CVS的处理对策。方法：系统分析我院2008年6月至2012年6月在神经介入手术过程中出现严重CVS致血管闭塞的5例患者，对其发生原因及处理方法进行总结。结果：2例脑动脉瘤弹簧圈栓塞患者在器械操作时诱发血管痉挛导致血管闭塞，术中经动脉内灌注灌注罂粟碱闭塞血管再通，术后恢复良好。2例在血管造影显示血管痉挛，术中痉挛加重致血管闭塞，经动脉内仅灌注罂粟碱后痉挛血管再通。1例脑动静脉畸形患者，反复多次造影后出现血管痉挛闭塞，经罂粟碱动脉内灌注后再通。结论：神经介入治疗过程中造影剂的高渗刺激、导管导丝机械性刺激和血管内压力改变是CVS的高危因素，术中发生严重CVS时，及时动经动脉灌注罂粟碱，可取得良好效果。
关键词：神经介入术；脑血管痉挛；闭塞；罂粟碱
脑血管痉挛（CVS）是颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一，常可引起严重的缺血性脑损害，成为致死和重残的重要因素。血管内治疗即介入神经放射治疗目前已成为临床治疗颅内动脉瘤的重要方法。但在神经介入手术过程中，导管、导丝及造影剂刺激等因素可诱发血管痉挛，或使原有的痉挛血管进一步加剧，导致严重血管痉挛而闭塞。需即刻处理以避免造成严重后果。现就5例术中严重血管痉挛导致血管闭塞的处理经验总结如下。
1.一般资料
5例患者中，男3例，女2例，年龄30-51岁，平均42岁。
1.1 治疗方法
1例前交通动脉瘤患者，脑血管造影示右侧大脑前动脉A2段缺如，左侧A2段双干。在行动脉瘤介入栓塞时因栓塞过于完全，在放置最后一枚弹簧圈后造影显示左大脑前动脉双干显影明显延迟，痉挛严重，立即撤出最后一个未解脱弹簧圈，再造影发现大脑前动脉完全闭塞，立即将微导管撤至闭塞血管近段，急予以（罂粟碱针90mg +生理盐水 50 mL）20ml经微导管于5min灌注，手推造影剂造影见闭塞血管再通，痉挛血管主要分支均显影，后再次造影见闭塞血管所有分支均显影良好，术后予以尼莫地平持续静脉泵入，患者恢复良好。
3例蛛网膜下腔出血患者（1例基底动脉顶端动脉瘤破裂（a），1例大脑前动脉瘤破裂（b），1例前交通动脉瘤破裂（c））。在脑血管造影时即显示大脑前动脉及椎动脉阶段性管径变细。术中放入第一枚弹簧圈后a患者出现一侧椎动脉痉挛闭塞，b患者出现载瘤动脉痉挛闭塞，急予（罂粟碱针90mg +生理盐水 50 mL）20ml经导引导管推灌于10min灌注，待5min造影，显示闭塞血管痉挛解除。此2例患者分别于术后第2天、第3天出现原闭塞动脉供血区小范围的脑梗死，出现轻度相应神经功能障碍。C患者为前交通动脉瘤患者，因血管扭曲，操作时间偏长，术中出现一侧大脑前动脉严重痉挛闭塞，经灌注罂粟碱后血管再通，术后持续静脉泵入尼莫地平，影像学检查无明显缺血表现。
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1例脑动静脉畸形患者，畸形血管团由左侧大脑中动脉分支与左侧大脑前动脉分支供血，经由大脑中动脉分支微导管接近畸形血管团时，发生供血动脉痉挛严重，放弃由大脑中动脉分支插管。改由经大脑前动脉插管接近畸形血管团，反复多次造影后发现左侧大脑中动脉主干闭塞，随即由大脑前动脉撤出微导管，使其头端接近闭塞近端，经微导管灌注经微导管灌注（罂粟碱针90mg+生理盐水50mL）20mL，另经导引导管灌注10ml后痉挛血管缓解，5分钟后手推造影剂造影，闭塞血管开放。栓塞手术顺利完成，术后予尼莫地平持续静脉泵入，预后良好。
1.2 讨论
1.2.1 脑血管痉挛的发生机制 血红蛋白溶解产生的高分子氧合血红蛋白是引起CVS的关键因素，也是目前较为肯定的致血管痉挛物质[1]。此外，氧合血红蛋白脂质过氧化反应而产生的氧自由基、内皮素、亚铁状态的铁离子等均可能参与动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后CVS的发生。脑血管长时间浸泡于积血溶解产物中，受上述因素的作用，脑血管调节机制发生紊乱，舒张功能下降，收缩功能增强而产生CVS。
1.2.2 神经介入治疗过程中脑血管痉挛的诱发因素分析：（1）术中导管、导丝等介入治疗器械对血管壁的直接物理刺激。（2）造影剂用量过大或浓度过高。在引发脑血管痉挛的基础因素存在的基础上，造影剂对血管内皮细胞的不良影响、大剂量注射时血管内压力变化等可诱发或加剧血管痉挛，因此，神经介入术中对造影剂的使用，应以能够显示病变即可，尽量控制使用量。（3）年龄轻，血管弹性好及吸烟的患者脑血管痉挛往往更为严重。
1.2.3 术中减轻脑血管痉挛的措施 提高介入手术操作的熟练程度，操作动作轻柔，缩短操作时间，避免导管、导丝、导引导管等对血管的长时间刺激，勿使微导丝在脑动脉腔内屈曲折返、微导丝不要进入脑动脉血管末稍。使用非离子造影剂，含碘300mg/ml的浓度足以满足神经介入示踪要求，避免应用更高浓度的造影剂，减少对血管的刺激。控制造影剂使用量及注射速率，对成年人颈内动脉注射速率5mL/s，每次总量7mL；椎动脉4ml/s，总量6mL，高压注射器压力设定300psi。术中控制患者血压至合理水平，为缓解患者紧张情绪，全身麻醉可使手术过程更加安全、平稳。
1.2.4罂粟碱是非特异性血管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞磷酸二酯酶活性，加强细胞内cAMP和cGMP的作用，使平滑肌细胞舒张而使脑血管扩张，临床用于脑血管痉挛的治疗[2]。我科在临床中经动脉内灌注罂粟碱抢救神经介入手术中严重脑血管痉挛取得了良好的效果，且临床实践证明应用罂粟碱可明显改善原痉挛血管分支的血供，减少脑缺血的发生。因此，罂粟碱作为神经介入手术中的必备药物。但局部动脉内使用罂粟碱可引起低血压、惊厥、瞳孔散大、和呼吸暂停等不良反应，应予以注意。
参考文献：
[1]Megyesi JF，Vollrath B，Cook DA，et a1.In animal models of cerebral vasospasm：A review[J].Neurosurgery，2010，16（8）：l48-l61.
[2]Kassell NF，Haley EC，Appensen—Hansen C，et a1．Randomized double—blind，vehicle-controlled trial of tirilazed mesylate in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a cooperative study in Europe，Australia and New Zeland[J]．J Neurosurg，2008，84（2）：221-228．
论文作者:曾劲松,喻坚柏,罗刚,张占伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/14
标签：血管论文; 动脉论文; 造影论文; 闭塞论文; 脑血管论文; 罂粟论文; 导管论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;