包雅各
（浙江萧山医院 311200）
【摘要】血管通路是维持性血液透析患者建立体外循环的必备条件。现在，进行血液透析的患者人数逐渐增多，与血液透析血管通路相关的病史询问与物理检查，在血管通路工作中具有重要的意义，它可以降低医疗费用，保护血液透析患者珍贵的血管资源，提高自体动静脉内瘘使用率，提高患者的生活质量。本文主要就此问题进行探讨。
【关键词】血管通路；病史询问；物理检查；血液透析
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0286-01
随着社会经济的发展，我国医疗条件和医保制度不断完善，进行血液透析的患者人数逐渐增多。血管通路是维持性血液透析患者建立体外循环的必备条件，血管通路的功能与通畅性是维持血液透析治疗的先决条件。当其失功或出现重症急性并发症时，就会严重危险患者的生命。在血管通路工作中，与血液透析血管通路相关的病史询问与物理检查，是血管通路工作的基础。
目前，血液透析血管通路一般分为三类：即自体动静脉内瘘、移植物内瘘与中心静脉导管。自体动静脉内瘘具有并发症发生率低、远期通畅率高、死亡率低等特点，常作为维持血液透析患者的首选，与血液透析血管通路相关的病史询问与物理检查，是自体动静脉内瘘建立与使用过程中的重要内容。
一、建立自体动静脉内瘘前的病史询问
首先，需要建立自体动静脉内瘘是慢性肾脏病（CKD）4 期或5 期患者，因此需了解与CKD4 期或5 期有关的病史，如原发病、肾功能下降的速度、并发症等，以此来确定自体动静脉内瘘的时间、治疗方案等。
其次，对患者全身情况进行了解，有严重心肺功能障碍与严重凝血功能障碍及严重精神心理疾病患者，不宜进行自体动静脉内瘘手术。明确患者哪只是优势手，内瘘手术尽量选择非优势手。低血压患者，宜选择腹膜透析或中心静脉导管血液透析。
再次，应了解患者的预期寿命及近期是否打算接受肾移植。对预期寿命小于6 个月及近期打算行肾移植患者，选择中心静脉导管透析即可。
最后，了解内瘘手术相关血管的病史。相关病史的存在会影响手术血管的选择、内瘘的成熟、通畅及并发症的发生，如有无糖尿病、高龄、反复动脉穿刺史；有无内瘘手术侧可能影响同侧中心静脉的相关病史，如中心静脉插管史、安装心脏起搏器等。
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二、建立自体动静脉内瘘前的体格检查
建立自体动静脉内瘘前简单的全身体格检查是必要的，特别是心肺听诊。但重点是血管（动脉、静脉）的评估。静脉检查：通过望诊与触诊，可以了解上肢静脉（头静脉、贵要静脉）是否扩张、扭曲、过度充盈、塌陷等。评估静脉的直径、可穿刺静脉的长度及静脉大致深度。了解是否存在中心静脉狭窄是十分必要的。
动脉检查：通过体格检查可以判断动脉是否适合于建设动静脉内瘘。主要判断：1、动脉是否能够提供充足的血流量；2、用于建立的动静脉内瘘的动脉是否影响远端手和手指的血液灌注。目前有三种无创技术评价动脉血管，即外周动脉搏动征、两侧血压测量和阿伦试验。外周动脉搏动征评估，能影响内瘘部位的选择。两侧血压测量可用于评价动脉是否存在狭窄或阻塞。阿伦试验用来确定和评估掌弓是否存在狭窄，如果试验阳性，建立动静脉内瘘术后易发生窃血综合征发生。
三、建立自体动静脉内瘘后与使用过程中的病史询问
建立自体动静脉内瘘后与使用过程中的病史询问包括两方面：内瘘的功能（通畅性）与并发症。首先要询问患者一般健康状况，如食欲、体力、睡眠等。其次要询问内瘘侧肢体有无不适，如疼痛、肿胀、活动度等。如有肢体远端疼痛、麻木、发凉，要考虑窃血综合征可能，整个肢体明显肿胀要考虑同侧中心静脉狭窄或堵塞，局部肿胀伴皮肤青紫要考虑血肿，手与手指活动受限可能为缺血或神经病变（损伤）。内瘘穿刺困难，穿出的血液暗红或黑色，透析时血流量下降，透析效率下降，透析器凝血等提示内瘘狭窄。透析后内瘘针拔出，局部压迫时间延长等提示可能存在中心静脉狭窄。
四、建立自体动静脉内瘘后与使用过程中的体格检查
动静脉内瘘建立后，其血流量取决于心输出量、流入动脉的血流量和流出静脉的血流量。动脉血流往静脉系统时产生特有的临床征象（静脉血管搏动、震颤和杂音），这些征象可通过触诊与听诊来获得。比较表浅的内瘘通过望诊也能观察到静脉血管搏动。肢体抬高试验与脉搏增强试验可以帮助了解动静脉内瘘的功能状态。正常的动静脉内瘘应该没有不规则的扩张区域或动脉瘤形成，有相对较直足够长的动脉化的静脉便于穿刺。其异常表现取决于并发症的类型与程度，多数情况下，通过物理检查可以判断内瘘并发症的类型、部位与程度。
感染：在大多数人中，通过望诊和触诊可以识别动静脉内瘘感染的迹象。当伴发血肿、或存在动脉瘤时，感染可能不容易诊断。血管瘤：包括动脉瘤与假性动脉瘤。血管瘤可以通过望诊、触诊及测量瘤体的直径而确诊，必要时可借助血管彩超检查。
窃血综合征：老年女性糖尿病患者是发生窃血综合征的易感人群。望诊检查动静脉内瘘的手臂（和对侧手臂比较），可见手皮肤颜色改变、苍白和变紫，甲床变色，可以出现脱皮。关于触诊，评估的手和手指的动静脉瘘皮肤温度、灵敏度和流动性的劳动，通过调动手、毛细管体操和远端动脉搏动，疼痛方面比较他们与对侧胳膊的手臂伸内瘘狭窄：物理检查会发现内瘘血管充盈下降，血管张力减弱；内瘘血管震颤减弱直至消失；杂音减弱直至消失，近吻合口的静脉发硬；如有血栓形成，触压血栓部位有压痛；脉搏增强试验发现近吻合口静脉狭窄后，压迫阻断静脉流出道血流，其上游部位血管搏动不会明显增强，同时肢体抬高试验阳性。
肿胀手综合征：由于中心静脉狭窄后静脉回流障碍及静脉高压所致，表现为整个肢体肿胀、皮肤颜色改变，指端黑暗、坏死、溃疡。肢体与前胸可见静脉怒张。
现在，医学影像技术飞速发展，应用彩色多普勒血管、CT 血管成像、血管造影、磁共振等越来越多，但是，病史询问与物理检查在诊断疾病过程中仍然是非常重要的，医师应该根据患者的病情合理恰当地选择使用。
五、结语
与血液透析血管通路相关的病史询问与物理检查，应开始于血管通路建立前，贯穿于整个血管通路使用与维护过程中。这种方法可以降低医疗费用，保护血液透析患者珍贵的血管资源，提高自体动静脉内瘘使用率，提高患者的生活质量，也能改善当前紧张的医患关系。
参考文献：
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论文作者:包雅各
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：静脉论文; 血管论文; 病史论文; 患者论文; 血液论文; 动静脉论文; 动脉论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;