纳玉辉 戴梅 熊晶晶 王珺 莫亚雄
（昆明医科大学第一附属医院儿科 云南 昆明 650032）
【摘要】目的：探讨儿童脑静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）的诱因、临床特征、诊断、治疗及近期预后。方法：回顾性分析2011年1月至2014年6月收住昆明医科大学第一附属医院儿科的6例CVST患儿临床资料。结果：4/6的CVST患儿为亚急性起病。4/6的患儿有上呼吸道/或消化道感染等诱因，2/6合并副鼻窦炎。6例患儿首发症状均为头痛，66.7%有视乳头水肿和脑脊液压力增高。头颅MRI联合MRV显示病变多见于上矢状窦（4/6)、横窦（4/6）及乙状窦（3/6）。经抗凝、抗血小板、降低颅内压、抗感染及对症支持治疗，症状、体征好转，未遗留神经功能缺损。治疗后随访3个月，5/6的患儿影像学复查脑静脉显影好转。结论:儿童CVST以头痛、颅内压增高为主要表现,头颅MRI联合MRV检查是早期诊断儿童CVST最重要的手段。CVST首选的治疗方法是抗凝治疗，阿司匹林抗血小板治疗可用于儿童CVST。早期诊断和治疗有助于改善预后，治疗后应加强神经科和眼科随访。
【关键词】脑静脉窦血栓形成；儿童；诊断和治疗
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0073-04
Cerebral Venous Sinus Thrombosis In Children : Six Case Report and Literature Review Na Yuhui, Dai Mei, Xiong Jingjing, Wang Jun,Mo Yaxiong. The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Kunming 650032 , China
【Abstract】Objective To investigate the cause, clinical features, diagnosis, treatment and the short-term prognosis of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) in children. Methods A retrospective survey was performed in 6 cases that were diagnosed with CVST in the pediatric ward of The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from Jan. 2011 to Jun. 2014. Results 4/6 of the patients were subacute onset. 4/6 patients had precipitating factors of upper respiratory tract or gastrointestinal infections , 2/6 patients complicated with sinusitis. 6 cases of children with symptom were headache, 4/6 had papillary edema and increased CSF pressure. MRI combined with MRV showed lesions in the superior sagittal sinus (4/6) , the transverse sinus(4/6) and sigmoid sinus (3/6). Anticoagulation, antiplatelet, reducing intracranial pressure, anti infection and supportive treatment, 6 cases cured, no neural function defect . Patients were followed up for 3 months, 5/6 children with improved imaging of cerebral venous. Conclusion CVST in children with headache, increased intracranial pressure as the main manifestations, MRI combined with MRV is the most important tests of early diagnosis in children with CVST. Anticoagulant is recommended as first-line treatment of CVST , Aspirin can be used for children with CVST. Early diagnosis and treatment is helpful to improve the prognosis .The neurology and ophthalmology after the treatment should be followed up.
【Key words】Cerebral venous sinus thrombosis; Children ; Diagnosis therapy
脑静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种静脉缺血性脑卒中，临床没有特异的症状和体征，容易漏诊或误诊导致严重并发症。随着影像技术的发展，特别是磁共振静脉成像(Magnetic resonance venography,MRV)技术的应用, 提高了CVST诊断的准确率，对CVST的早期诊断、治疗，降低致残率和死亡率有重要意义。本文回顾性分析我院收治的6例CVST患儿临床资料，探讨儿童CVST的早期诊断、治疗及近期预后，提高对儿童 CVST的诊治水平。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2014年6月收住昆明医科大学第一附属医院儿科的6例CVST患儿病例资料。研究入选标准：1.符合CVST诊断标准[1]，经MRI+MRV检查确诊；2.排外其他原因引起的严重颅内病变；3.病历资料完整。本组6例患儿，男2例,女4例。发病年龄7岁6个月～11岁,平均年龄10岁,病程5～30天。
1.2方法
回顾性分析6例患儿的临床资料：1.包括年龄、性别、起病诱因、病程；2.临床症状、体征；3.神经影像学检查；4.辅助检查：脑脊液检查、血细胞分析、血同型半胱氨酸、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ、纤维蛋白原、血脂；5.治疗用药和疗程；6.近期预后情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0软件，计数资料用百分比表示，两组不同治疗方法结果比较用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1 诱因和病程特点
6例CVST患儿，急性起病2例(2/6),亚急性起病4例（4/6）。有前驱上呼吸道感染或消化道感染史4例(4/6)，合并副鼻窦炎2例(2/6)，病因不明1例(1/6)，合并单纯性肥胖2例(2/6)。
2.2 临床特征
首发症状为头痛者6例（6/6），其中5例为前额、顶或颞区疼痛，1例为头顶、枕部跳痛。呕吐4例（4/6），意识障碍2例（2/6）,一侧肢体瘫痪1例（1/6）, 惊厥2例（2/6）。脑膜刺激征阳性1例（1/6），锥体束征阳性2例（2/6），视乳头水肿4例（4/6）。6例患儿颅神经征均无异常，均不伴语言、听觉及感觉障碍。
2.3 神经影像学检查
3例行头颅CT检查，其中阳性1例（2/6），提示左额叶、左顶叶脑组织弥漫性水肿，上矢状窦区异常高密度信号。6例行头颅MRI联合MRV检查，阳性6例（6/6），累及上矢状窦4例（4/6），左侧横窦3例（3/6），右侧横窦1例（1/6），乙状窦3例（3/6），直窦1例（1/6）；其中仅3例为单独上矢状窦受累，其余均为多个静脉窦合并受累(见表1；图1、图2 )。
图1（A-E) 男，10岁。呕吐、意识障碍、右侧肢体偏瘫5天。图1-A.DWI:左侧额顶叶白质区片状高信号灶。图1-B.MRI增强扫描后上矢状窦内片状低信号灶。图1-C-E.MRV：上矢状窦未显影，左侧横窦、乙状窦较对侧纤细,显影不均匀。
2.4 辅助检查
2.4.1脑脊液检查：6例患儿均行1～2次腰穿检查，脑脊液压力增高者4例（4/6），压力正常者2例（2/6）。脑脊液白细胞数增高（>10×106/L）2例(33.3%)。脑脊液糖、蛋白、氯化物、免疫球蛋白检查正常6例(6/6)。
2.4.2实验室检查：6例患儿血细胞分析检查，3例白细胞总数增高（＞10×109/L），白细胞分类均以中性粒细胞为主。2例红细胞沉降率增快；3例C反应蛋白增高。4例（4/6）纤维蛋白原增高（＞5.0ug/ml）；3例（3/6）抗凝血酶Ⅲ降低（正常值80%～120%），6例（6/6）D-二聚体增高（＞0.5 ug/ml）。1例血清抗链球菌溶血素O(ASO)增高 (＞408IU/ml)。1例血同型半胱氨酸增高(＞15μmol/L）。1例血总胆固醇增高 (＞5.72mmol/L)。
图2（A-D) 女，10岁。头痛1个月。图2-A.-B.上矢状窦前1/2 显影浅淡、不均、边界毛糙。双侧乙状窦、直窦显影浅淡、不均匀。左侧横窦较对侧纤细。图2-C-D.治疗15天后复查MRV：上矢状窦、双侧乙状窦、直窦显影正常，左侧横窦显影均匀、较对侧稍细。
2.5 治疗
2.5.1抗凝治疗：本组6例患儿均给予抗凝治疗。2例用低分子肝素治疗(2500～3000u/次，1次／d)，皮下注射，疗程10天；4例用肝素钠针剂静脉滴注0.5mg/kg/次，1～2次/d，疗程7～10天。两组治疗中监测凝血功能，维持血国际标准化比值(INR)于2～3之间。
2.5.2抗血小板治疗：6例患儿抗凝治疗同时，予口服肠溶阿司匹林片5mg/kg。静脉肝素/或低分子肝素治疗结束后，6例均口服肠溶阿司匹林片5mg/kg/d，维持治疗3个月。
2.5.3降低颅内压、对症支持治疗：4例颅内压增高的患儿给予甘露醇静滴降低颅内压；2例惊厥者予镇静、止惊；4例合并感染的患儿予抗感染治疗；1例高同型半胱氨酸血症者口服维生素B6、维生素B12及叶酸。
2.6 近期预后和随访
6例患儿住院治疗疗程14～21天。6例于出院时复查神经影像学检查，并于出院后1个月、3个月返院复查头颅MRI+MRV，血纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ、D-二聚体等检查。近期预后评价指标：（1）临床症状缓解、体征正常；（2）复查头颅MRI+MRV结果显示脑静脉血管显影好转（表2）。低分子肝素治疗组与肝素钠治疗组出院1个月预后对比分析无显著性差异（表3）。
3.讨论
3.1 儿童CVST的病因和临床特点
脑静脉窦血栓形成(CVST)是静脉缺血性脑血管病，约占儿童缺血性脑血管病的20％，儿童(0～18岁)CVST的发病率较成人高，为7/100万，而成人仅为3～4/100万[2,3]。
CVST发病机制尚未明确。凡是能导致脑静脉回流障碍的因素均可导致CVST。其病因分为感染性和非感染性两类，目前认为病因多与中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎等感染，或与血管炎性疾病相关；非感染因素主要与血液高凝倾向、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、头颅外伤、新生儿窒息、自身免疫性疾病、代谢异常等因素相关。儿童CVST多呈亚急性起病，本组4/6的患儿为亚急性起病，4/6的患儿起病前有感染病史，2/6的患儿合并副鼻窦炎。
儿童CVST的早期临床症状多为颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视力下降、视乳头水肿,可伴有意识的改变、惊厥发作；脑脊液压力明显增高。若伴深部静脉血栓形成或病情进展快,甚至出现昏迷、脑疝形成。随病情进展而出现局灶性神经功能受损的症状及体征：如颅神经受损体征、肢体瘫痪、共济失调等。本组6例患儿首发症状均为头痛（6/6），4/6的患儿伴有呕吐、视乳头水肿、脑脊液压力增高。但值得关注的是儿童CVST的临床症状可能与患儿年龄相关，尤其新生儿CVST的症状不典型，其常见症状为嗜睡、易激惹、惊厥以及呼吸障碍[2，4]，这在新生儿疾病的诊治过程中应予以警惕。
3.2 儿童CVST影像学特征
CVST头颅MRI直接征象：MRI的T1WI和T2WI上静脉血栓信号随形成时间的长短发生变化：①急性期（病程5天内）：T1WI等信号，T2WI低信号。②亚急性期（病程5～30天）：T1WI和T2WI均为高信号。③慢性期（病程＞30天）：T1WI等信号，T2WI高信号。T2WI静脉窦区低信号是急性期的重要MRI征象，亚急性期T1WI和T2WI均呈高信号具有确诊的意义。CVST头颅MRI间接征象：脑实质水肿、梗死及出血。脑梗死多为出血性，好发于皮层、皮层下和深部灰质。脑水肿可累及大脑半球、小脑、脑干、胼胝体等多个部位。脑出血大部分位于脑表面，也可出现硬膜下、蛛网膜下腔和脑室内出血[5]。但诊断儿童CVST不能仅依据头颅MRI检查，其MRI直接征象和间接征象需与其他原因导致的颅内疾病相鉴别，否则很容易漏诊或误诊。
MRV是显示CVST最直接的方法，也是诊断儿童CVST最重要的手段。MRV在儿童CVST形成时表现为受累静脉窦闭塞、纤细、狭窄和充盈缺损；脑浅静脉及深部静脉增多，迂曲扩张，侧支循环形成；亦可显示血管畸形和静脉窦发育的变异情况。MRV可以立体显示脑静脉窦的血流状态和静脉窦的形态，且不受血栓信号随时间变化的影响[5]。研究显示，儿童CVST多累及上矢状窦、横窦和直窦[2，5]，本组CVST患儿，3例行头颅CT检查，阳性率仅2/6，而6例患儿行头颅MRI联合MRV检查，阳性率为6/6，其中4/6累及上矢状窦，4/6累及横窦，3/6累及乙状窦，1/6%累及直窦。徐玉娟等报道12例儿童CVST，11/12累及乙状窦，11/12累及横窦，3/12累及上矢状窦，3/12累及直窦[6]。上述报道静脉窦受累的差异性可能与病例起病诱因和病例数较少等因素相关。
数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)或高分辨率CT静脉造影(CT venography ，CTV)可显示受累静脉的部位和病变程度。CTV适用于对MRI检查有禁忌的患者或急诊筛查。而DSA是确诊CVST的金标准，静脉窦或静脉栓塞的部位、程度和侧支循环，可以测定动静脉循环时间的延长情况[2]。但DSA检查为有创性检查，受儿童年龄、影像检查室检测条件等因素的限制，不宜作为早期诊断的检测手段。
3.3 诊断
CVST临床表现多样，其病程多取决于静脉窦栓塞的部位及病变进展的速度。CVST的临床症状可分为四方面：1.单纯性高颅压综合征；2.局灶性神经功能缺失，部分性癫痫；3.亚急性弥散性脑病(意识障碍、伴全面性癫痫)；4.痛性眼肌麻痹(海绵窦综合征)等[7]。
颅内压增高的症状多为儿童CVST的首发症状， CVST的儿童由于感染性海绵窦及侧窦血栓形成较多见，出现前驱发热、惊厥及脑神经麻痹的症状亦常见[7]。但儿童CVST无特异性的临床表现，对疑似CVST的患儿早期应首选头颅MRI联合MRV的检查，同时腰穿行颅内压测定和脑脊液检查协助诊断。有条件者可行DSA检查明确诊断。
血D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、血细胞分析、血脂、血糖、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、同型半胱氨酸水平、自身抗体等血栓形成易患指标的检测可协助CVST病因方面的诊断[1,7]。
3.4 治疗
综合治疗是儿童CVST治疗的关键。综合治疗包括：抗凝、介入溶栓治疗；降低颅内压、对症支持治疗；病因治疗等多个方面。
对症支持主要针对降低颅内压、镇静、止惊、维持内环境平衡、保护重要脏器功能等方面进行治疗。同时针对病因进行抗感染、补液、降低血液黏滞度等方面的处理。
抗凝是儿童CVST首选的治疗方法。抗凝治疗对80％的CVST患者有效[8，9]。CVST的病理生理机制是机体凝血与纤溶系统的失衡，抗凝治疗可以控制血栓延伸，增强纤溶系统功能，从而控制症状。目前常用的抗凝治疗方案：急性期给予皮下注射低分子肝素/或静脉肝素，连用2～3周，改为华法林口服，维持3～6个月[2,9,10]。溶栓治疗主要用于病情严重、抗凝治疗无效的CVST儿童。溶栓的方法包括全身静脉溶栓和血管内介入溶栓，目前溶栓治疗未推荐为儿童CVST的常规治疗，并且新生儿CVST不建议采用溶栓治疗[11]。
抗血小板治疗已推荐用于成人急性缺血性脑卒中发病48小时内[11]，CVST儿童急性期是否应用抗血小板制剂目前尚无定论。阿司匹林是常用的儿童抗血小板治疗的药物。不伴镰状红细胞性疾病和动脉剥离的缺血性脑卒中患儿急性期可应用阿司匹林治疗。并且阿司匹林也可用于预防脑卒中复发，长期用药的推荐剂量是3～5mg/kg/d，如用药过程中出现胃肠道反应或鼻衄等情况，剂量减为1～3mg/kg/d，疗程3～5年。但阿司匹林、或其他抗血小板药物用于CVST儿童的安全性尚不清楚[11]。本组6例患儿抗凝治疗中，同时口服肠溶阿司匹林片5mg/kg/d。静脉肝素/或低分子肝素治疗结束后，6例均口服肠溶阿司匹林片5mg/kg/d，维持治疗3个月。本组病例在随访过程中除1例患儿有胃肠道反应外，其余5例患儿无阿司匹林相关的不良反应。本组研究结果表明，低分子肝素治疗组的近期预后（出院1月后随访）与静脉肝素治疗组比较无显著性差异（P>0.05）。
3.5 预后
据加拿大的一项研究显示，160例CVST儿童，约半数接受抗凝治疗，经过平均1.6年的随访，38％遗留神经功能缺损，8％死亡[12]。本组6例CVST患儿，分别经出院后1个月、3个月的随访，6例临床症状、体征均好转，未遗留神经功能缺损，其中83.3%的患儿头颅MRI联合MRV检查显示静脉血管显影好转。CVST儿童的颅内压增高有导致视力受损的风险，应该在治疗过程中和治疗后加强眼科随访，同时对神经功能受损严重的患儿进行康复训练和长期的治疗。
儿童CVST属神经科急症，临床表现不典型，诊疗过程中对于原发性颅内压增高、非典型头痛的患儿，推荐行MRI联合MRV检查，有助于CVST的早期诊断和治疗，提高CVST儿童的生存率，降低死亡率和致残率。
本研究为回顾性研究，病例数少，可能出现统计学的偏倚。今后应进行儿童CVST的前瞻性研究，进一步探索儿童CVST的疾病进程、临床特征、治疗及转归。
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论文作者:纳玉辉,戴梅,熊晶晶,王珺,莫亚雄
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：静脉论文; 患儿论文; 儿童论文; 症状论文; 肝素论文; 脑脊液论文; 头颅论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;