摘要：肝硬化难治性腹水是失代偿早中期转化为晚期的重要表现，是临床治疗棘手的问题之一，西医尚无特效疗法，但中医中药对本病治疗显示了较好疗效，本文从肝硬化难治性腹水的病因病机、证候及中医治疗等方面进行综述，以期对临床治疗有所帮助。
关键词：肝硬化难治性腹水 中医证候 治疗
肝硬化难治性腹水(Refractory ascites, RA)是肝硬化失代偿早中期发展至晚期的重要表现，亦称抗利尿性腹水，也有称“腹水Ⅱ型”[1]，指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d)治疗无效的腹水，或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快复发，利尿治疗失败的腹水，临床上难治或者不能治，其预后多差，病死率高，受到临床医生的重视[2]。西医治疗措施尚有限，且副作用较大，经济压力大，而中医证候的探索及中药的运用能缓解其症状，延长存活率，较为经济，在其治疗上有一定前景，现总结近年来的研究综述如下：
1病因病机
据肝硬化难治性腹水的临床表现，将其归属于“臌胀”、“单腹胀”等范畴，历代范畴，列入“风、痨、臌、膈”四大难证之一。《灵枢·水胀》中:“鼓胀如何?岐伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” 隋·巢元方《诸病源候论·水蛊候》说:“此由水毒气结聚内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也。”明·张介宾《类经·十六卷·疾病类·五十五·鼓胀》记载:“内伤脾肾，留滞于中，则心腹胀满，不能再食，其胀如鼓，故名鼓胀”。喻嘉言《医门法律·胀病论》:“胀病亦不外水裹、气结、血癖……凡有症瘸、积块、痞块，既是胀病之根，日积月累，腹大如鼓，腹大如瓮，是名单腹胀。”其病因可归属于湿、热、瘀、虚，病机为湿热困脾，脾胃气虚，血瘀水停，部分表现为肝肾阴虚[3]。有学者认为本病病机多是肝脾累及肾，肝脾肾三脏俱虚为本，气滞、血瘀、水蓄病变为标，为本虚标实、虚实夹杂之候。亦有认为疾病初始因肝脾肾脏腑功能失调，气滞血瘀湿阻腹中，多有日久湿郁化热，同时有肝脾肾的虚损，病机为本虚标实，虚实夹杂[4]。
2中医证候研究
武荣国等[5]将本病辩证分寒湿气滞、湿热蕴结、脾肾阳虚、肝脾阳虚、肝脾血瘀四证；陆磊等[6]认为本病多为湿热蕴结于肠，以清热化湿，利水消肿为法治疗；曹月英教授认为气虚之象较重，易补气，勿攻腹水；且肝木失荣，宜温补肾阳脾阳以旺肝木；肝病日久入络，血瘀久而成癥，宜活血通经；病久则痰生癥成，宜调气化痰[7]。闫秀川等[8]通过对肝硬化腹水的中医证型分析归纳，发现肝硬化腹水证型包括气滞血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞湿阻、脾虚水泛、湿热蕴结、肝脾血瘀、肝郁脾虚、瘀血瘕、寒湿困脾、阴虚湿热、气虚血瘀、气滞血瘀兼湿热蕴结等，本病中气虚、血瘀贯穿于肝硬化腹水的始终。孟保[9]认为肝脾血瘀为病因基础，肝脾俱虚为其病理基础，肝肾亏损是为重要病机，脾肾阳虚为其重症。
3治疗进展
3.1中医治疗
韩哲等[10]认为鼓胀发展到此阶段，或肾阳衰微，或真阴枯竭，而真阴枯竭水湿内停为本病的重要病机，治宜以峻补真阴以治本，方可选用六味地黄丸、滋水清肝饮等。同时兼顾活血利水、健运脾胃，并攻下逐水以治其标，如峻补真阴乏效时可略佐热药。陆磊等[11]认为本病因病久而致脾肾俱虚，水气互结，且湿浊内停，郁久而化热，本虚中夹有湿热蕴结于肠内之实证，以清热利湿，利水消肿为法，以大橘皮汤（橘皮、滑石、茯苓、木香、槟榔、猪苓、泽泻、木香、槟榔、白术、肉桂、甘草、生姜等颗粒剂）随证加减，与西药常规利尿、补充白蛋白等对症治疗对比，观察69例顽固性肝硬化腹水患者，发现大橘皮汤颗粒剂组临床总有效率(90.91%)明显优于西医常规治疗组(66.67%,P<0.05)，且治疗后尿量、大便次数、体重、腹围变化与西医常规治疗组治疗后比较均有显著性差异(P<0.01)；而治疗前后血清醛固酮和尿钠变化情况2组比较均无显著性差异(P>0.05)，提示大橘皮汤颗粒剂治疗顽固性肝硬化腹水疗效尚可。
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3.2中西医结合治疗
谭成清等[12]自拟健脾活血法联合腹水超滤浓缩回输术治疗肝炎肝硬化顽固性腹水患者40例，示治疗后患者体重、腹围、血清清蛋白及腹水吸收情况经统计学处理差异有统计学意义(P<0.05)，总有效率87.5%。提示健脾活血法联合腹水超滤浓缩回输术是治疗顽固性腹水的有效方法。孙元莹等[13]观察45例顽固性肝硬化腹水患者，对照组西医常规治疗，治疗组加服用藻朴和剂，示治疗组总有效率显著优于对照组(P<0.05)，改善临床症状、治疗腹水起效时间、痊愈时间以及远期疗效方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。得出藻朴合剂治疗肝硬化难治性腹水有效。邱梅等[14]采用自拟中药方（黄芪、茯苓、白术、丹参、三七、穿山甲、益母草、茵陈、金钱草、车前子、枳壳、大腹皮、大黄等为主）益气健脾、活血化瘀、行气利水通便为原则，联合腹水超滤浓缩回输法治疗肝硬化顽固性腹水患者，提示联合治疗对肝硬化顽固性腹水患者有较好疗效。戚国勇[15]在肝硬化保肝基础治疗和利尿剂治疗的基础上加用温阳利水通络汤（附片、白术、茯苓、干姜、白芍、桂枝、细辛、生黄芪、桃仁、红花、丹参、泽兰、车前草、厚朴、山楂）治疗顽固性肝硬化腹水患者58例为治疗组，对照组予保肝基础治疗和利尿剂治疗，结果示治疗组有效率94.82%，对照组为76.67%，两组比较有显著性差异。提示温阳利水通络汤配合利尿剂治疗顽固性肝硬化腹水效果显著。
3.3其他治疗方法
邱华等[16]观察腹水超滤浓缩回缩术联合芪遂逐水膏穴位敷贴治疗肝硬化顽固性腹水的患者，发现腹水超滤浓缩回输术联合中药穴位敷贴能促进腹水消退，改善症状及生化指标，降低腹水的复发率，显著提高并维持患者获得较高的生存质量。袁楠等[17]用自拟方黄芪消胀灵加减以健脾益气、滋阴利水、活血化瘀,温阳行气为法治疗顽固性肝硬化腹水51例，示总有效率92%。颜胜[18]以鲜地龙敷脐联合对症支持治疗治疗肝硬化难治性腹水患者为治疗组，以常规对症支持治疗为对照组，比较两组患者腹围变化、尿量变化，显示治疗组腹围大于较对照组，两者有显著性差异（P<0.05），两组治疗前后尿量变化、结果均有显著差异(P<0.05)，提示两组治疗均有效果，两组治疗后尿量有显著差异(P<0.05)，示治疗组优于对照组，得出鲜地龙敷脐治疗肝硬化难治性腹水有较好的疗效。
4讨论及前景
肝硬化难治性腹水因其临床的难治性，现受到越来越多的医家重视，其治疗方法也取得了一定进步。肝硬化难治性腹水的治法，主攻主补或攻补兼施者皆有，目前一般认为中医或中西医结合治疗优于单纯西药治疗。但中医对本病的诊治,总的来说还处于看法各异、方药多样、比较分散局限的状况，需正确把握其中医证候规律，辩证论治，统一肝硬化难治性腹水的证候规律及疗效判定标准。目前治疗肝硬化难治性腹水的中医药的剂型尚需改进，向易于患者接受、乐于配合治疗、吸收迅速的且可减少苦味的方向探索。相信中医辨证论治规范化、标准化及中医医德“治本之法”结合现代医学的“治标之法”会为本病的治疗带来曙光。
参考文献
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[18]颜胜.鲜地龙敷脐对肝硬化难治性腹水的疗效观察.浙江中医药大学学报,2010,34(4):497～498
论文作者:胡振斌 邓桂元 邱华 吕建林
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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