邛崃市医疗中心医院普外科 611530
摘要：目的 探讨区域神经阻滞麻醉在腹股沟嵌顿疝手法复位中的临床应用价值。方法 2011年5月至2015年5月，回顾性总结和分析采用区域神经阻滞麻醉下行腹股沟嵌顿疝手法复位74例的临床资料。结果 74例患者按照神经阻滞麻醉效果分级标准，Ⅰ级64例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例。64例Ⅰ级患者均完成手法复位，9例Ⅱ级患者中6例完成手法复位，3例Ⅱ级和1例Ⅲ级因疼痛难忍无法继续完成手法复位，予以急诊手术。74例患者均无皮疹、皮下硬结、精索水肿、阴囊血肿、尿潴留等并发症发生。结论 区域神经阻滞麻醉下行腹股沟嵌顿疝手法复位效果好、安全性高、操作简单、费用低。
关键词：神经阻滞；腹股沟嵌顿疝；手法复位
腹股沟嵌顿疝是常见急症，处理不及时常转为绞窄性疝，引起不良后果。正确的手法复位是提高复位成功率和防止不良后果发生的关键。而在手法复位前予以腹股沟区域神经阻滞麻醉既能够减轻患者痛苦，能够提高手法复位成功率。我们自2011年5月至2015年5月，腹股沟神经阻滞麻醉下手法复位腹股沟嵌顿疝74例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组腹股沟嵌顿疝74例，男69例，女5例。1月～3岁45例；45岁～55岁3例；60岁～81岁26例。嵌顿时间最短20分钟，最长24小时。右侧65例，左侧6例，双侧3例。合并心、肺、肝、肾功能不全11例。
1.2 方法
1.2.1 腹股沟区域神经阻滞麻醉方法：髂前上棘与脐连线的外1 /4 处垂直进针，当针尖穿破腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，数次回抽阴性，注入1% 利多卡因（成人为5ml，小儿为0.5ml/kg），退针到皮下向外侧下方进针，针尖触及髂骨内侧壁，回抽无血无气后注入1% 利多卡因（成人为1ml，小儿为0.5ml），沿连线朝脐方向进行皮下注射1% 利多卡因（成人为1ml，小儿为0.5ml）。用手轻揉麻醉区域，加快局麻药扩散。
1.2.2 效果判定 按照神经阻滞效果评级标准[1]进行。Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法才能完成手术。此标准同样适用于手法复位上，神经阻滞效果评级达到Ⅰ、Ⅱ级可予以手法复位；若达到Ⅲ、Ⅳ级标准，证明疝囊颈部嵌顿较紧，疼痛剧烈，病人无法忍受，此时手法复位难度较大，则改为急诊手术。
1.2.3 复位方法：多取头低足高位，手法轻柔，不可暴力挤压。对于较小的嵌顿疝，多见于婴幼儿，用衣物或枕头将病儿臀部垫高成仰卧位，然后术者站在病儿右侧，用左食指，中指和拇指捏住病囊外环轻柔地按摩，用右手五个手指抓住病块轻柔有力向腹腔推压内容物，切忌用暴力，以免损伤病内容物，复位时要充分利用病儿哭闹间歇吸气机会（腹压减小）推压复位，哭闹屏气（腹压增大）推压停止，这时要持续抵挡病内容物，如突然有一种滑动感，肿块消失，表明病内容物已复位。较大的嵌顿疝，多见于中老年人，整复时可用两手将疝体整个握住，手指分开，两拇指在前，其余手指在后，以两拇指和食指理顺向上翻转的部分疝体，如同挤压皮球一样向疝囊颈部的方向均匀挤压，疝内容物即可徐徐还纳。
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1.3 结果 手法复位成功70例（占 94.6%；64例Ⅰ级及9例Ⅱ级患者中6例完成手法复位），择期于3-7天后手术治疗，无一病例出现肠坏死、切口感染等并发症的发生；4例（占5.4%；3例Ⅱ级和1例Ⅲ级未完成）中转急诊手术治疗（其中小儿1例；老年3例）。在急诊手术治疗的患者中，小儿患者因其嵌顿的肠管内有较为干燥的大便嵌顿，不宜回纳；而另外3例老年患者因在手法复位过程中出现血压急剧升高，患者疼痛难忍，无法进一步手法复位，术中证实均无绞窄性疝发生。74例患者均无皮疹、皮下硬结、精索水肿、阴囊血肿、尿潴留等并发症发生。所有病人痊愈出院。
2 讨论
2.1 腹股沟嵌顿性疝多急诊入院，手术时机分为急诊手术和手法复位成功后的择期手术。不管是幼儿患者，还是老年患者，急症手术往往准备不足，增加手术风险，因此急症手术行疝修补的并发症明显高于择期手术的患者[2]。故对一部分合适的患者先实行手法复位，在择期手术条件下行疝囊高位结扎和无张力修补术，可以争取到一定的时间以便对并存疾病先进行治疗，能够降低手术风险及术后并发症的发生率。
2.2 当然手法复位前，应鉴别疝内容物有无坏死，是否发展成绞窄性疝，也就是一定要掌握手法复位适应症：①嵌顿时间<12h（婴儿）或（12 ～ 24）h（幼儿）；时间不是唯一决定因素，故有时候也可以适当放宽对嵌顿时间的估计；②全身情况好，无明显腹胀、脱水、酸中毒；③无反复血便、腹膜刺激症；④局部征象：局部皮肤无明显红肿，触痛轻，疝块较柔软，张力不高。[3]
2.3 利多卡因可作用于传统钠通道，也可直接或间接作用于不同的受体和伤害性感受器的传导通路，减少兴奋性氨基酸类产生、减少血栓A2 的产生、释放内源性阿片类物质、减少神经激肽、释放三磷酸腺苷等［4］。局麻药使用1% 利多卡因对预防喉痉挛有作用，当血药浓度达2～5μg/ml 时对心血管几乎无影响，还有镇静、镇痛和抗惊厥作用。比较适用于小儿及老年病人局部神经阻滞。外周神经阻滞是一种操作简便、安全有效，对患者影响较小的麻醉方式。[5]
综上述，在严格掌握手法复位的适应症的情况下，区域神经阻滞麻醉下先行腹股沟嵌顿疝手法复位成功，使原本需要急诊手术的患者转为择期和半择期手术，争取一段时间处理合并疾病，以降低手术风险及术后并发症的发生率，达到最佳治疗效果。此法效果好、安全性高、操作简单、费用低，值得临床推。
参考文献：
[1] 李锴，邱锦文，郭碧霞，等.锁骨上多点扇形注药臂丛神经阻滞临床研究[J].实用医学杂志，2007；23（22）：3541-3542.
[2]谭明华，曹杰，曾山崎，等.无张力修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会[J].实用医学杂志，2007，23（24）：3900-3901.
[3] 王海林.小儿嵌顿性腹股沟斜疝手法复位186例分析[J]青海医药杂志，2008，38（10）：33-34.
［4］ Lauretti GR． Mechanisms of analgesia of intravenous lidocaine［J］． Rev Bras Anestesiol，2008，58：280 － 286．
［5］薛飞，张小詺，杨东，等． 外周神经阻滞在单侧大隐静脉曲张手术中的应用［J］． 临床麻醉学杂志，2005，21（11）：779 － 780．
作者简介：任显坤，男，生于1983年，本科学历，主治医师，从事普外科工作9年余。
论文作者:任显坤,吴本华
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：手法论文; 腹股沟论文; 患者论文; 手术论文; 神经论文; 利多论文; 急诊论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;